Приложение N 3. Заявка о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                              Примерный бланк заявки

                                              (для физического лица)

                                     В комитет городского развития и

                                                        цифровизации

Заявка
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Я,

Иванов Иван Иванович

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

00 00

N

000000

код подразделения

000-000

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

01

"

декабря 2018

г.

УМВД России по Калининградской области

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

236000, г. Калининград, ул. А. Невского, 1

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

,

, контактный телефон

8-900-0000-000

,

действующий(ая) по доверенности

от "

"

20

г.

N

,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям:

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени:

,

(полностью фамилия, имя, отчество, последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Подрядная организация:

ООО "Проектно-строительная компания"

,

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН

1111111111111

ОГРНИП

ИНН

1111111111,

(указывается юридическим лицом)

(указывается индивидуальным предпринимателем)

местонахождение организации (место регистрации индивидуального предпринимателя), e-mail:

адрес: 236000, г. Калининград, ул. Дзержинского, д. 10, офис 1, тел.: 00-00-00, psk@mail.ru

Ответственное за производство работ лицо:

главный инженер Петров Павел Иванович, 8-900-0000-000

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон)

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ (ордер на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Адрес места производства работ:

г. Калининград, от ул. А. Невского, 1 до ул. А. Невского, 3

Вид работ, с целью которого оформляется ордер:

х

строительство, реконструкция объектов инженерного обеспечения (прокладка, докладка),

переустройство инженерных коммуникаций

Заключение о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений

от "

01

"

июня

20

21

г.

N

164-5/у-152-3256

капитальный ремонт, ремонт сетей и объектов инженерного обеспечения

строительство, реконструкция, капитальный ремонт дорог

бурение скважин, рытье шурфов

выполнение иных работ, связанных со вскрытием дорожных покрытий и разрытием грунта (врезка

инженерных коммуникаций)

размещение (организация) парковок автомобилей в полосе отвода автомобильных дорог

установка (замена) опор линий электропередач, связи, контактной сети электротранспорта, опор

освещения

Заключение о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений

от "

"

20

г.

N

установка рекламных конструкций

Разрешение на установку капитального ограждения:

от "

"

20

г.

N

установка капитального ограждения

Разрешение на установку капитального ограждения:

от "

"

20

г.

N

размещение элементов благоустройства, прочно связанных фундаментом, за исключением

зеленых насаждений

Наименование проекта:

строительство водопровода

Вскрытие (нужное подчеркнуть): проезжей части,

дворового проезда,

тротуара, иное

Вид вскрываемого покрытия (нужное подчеркнуть)

асфальтобетон,

булыжник, плитка, грунт,

зеленая зона,

иное:

Планируемый срок производства работ:

с 15.07.2021

по

29.07.2021

Срок восстановления благоустройства:

с 30.07.2021

по

05.08.2021

х

утвержден

Наименование, объект

"Строительству водопровода по ул. А. Невского

в г. Калининграде"

Постановление Администрации о временном ограничении (прекращении) движения транспорта

от "

25

"

января

20

21

г.

N

60

разработана схема ТСОДД (прилагается)

не требуется (заключение уполномоченного органа ГИБДД УМВД России об отсутствии

необходимости разработки схемы организации дорожного движения прилагается)

Постановление Администрации об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков с целью реализации объекта:
от "	27	"	января		20	21	г.		N	68

Сведения, указанные в заявке, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявке, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"

"

20

г.

"

" ч.

"

"

мин.

Ответ прошу

	направить почтовым отправлением по адресу:
		(указать адрес)
х	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты:
		(указать адрес)

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Обязуюсь:

1. Восстановить благоустройство в полном объеме.

2. В  случае обнаружения нарушений требований Правил благоустройства

территории  городского  округа  "Город  Калининград"  устранить их в

установленные сроки.

____________________          ______________________________________

(подпись заявителя)                     (фамилия, инициалы)

дата _______________

Вход. N _______________, дата _______________