Приложение N 1. Заявка о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                              Примерный бланк заявки

                                              (для физического лица)

                                     В комитет городского развития и

                                                        цифровизации

Заявка
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Я, ________________________________________________________________,

                 (полностью фамилия, имя, отчество

            (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______N _______ код подразделения _______,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ Г. __________________________________________,

       (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                           (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

______________________________, контактный телефон ________________,

действующий(ая) по доверенности от "__" ______ 20__ г. N __________,

                                          (указываются реквизиты

                                                доверенности)

по иным основания __________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

                   (полностью фамилия, имя, отчество,

                    последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                           жительства)

Подрядная организация: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

            при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___________________ ОГРНИП ______________ ИНН ________________

(указывается юридическим            (указывается индивидуальным

 лицом)                              предпринимателем)

местонахождение  организации  (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя), e-mail: _________________________________________,

Ответственное

за производство работ лицо: ________________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии), телефон)

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ (ордер

на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Адрес места производства работ: ____________________________________

строительство, реконструкция объектов инженерного обеспечения (прокладка, докладка),

переустройство инженерных коммуникаций

Заключение о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений

от "

"

20

г.

N

капитальный ремонт, ремонт сетей и объектов инженерного обеспечения

строительство, реконструкция, капитальный ремонт дорог

бурение скважин, рытье шурфов

выполнение иных работ, связанных со вскрытием дорожных покрытий и разрытием грунта (врезка

инженерных коммуникаций)

размещение (организация) парковок автомобилей в полосе отвода автомобильных дорог

установка (замена) опор линий электропередач, связи, контактной сети электротранспорта, опор

освещения

Заключение о соответствии проектной документации сводному плану подземных коммуникаций и сооружений

от "

"

20

г.

N

установка рекламных конструкций

Разрешение на установку капитального ограждения:

от "

"

20

г.

N

установка капитального ограждения

Разрешение на установку капитального ограждения:

от "

"

20

г.

N

размещение элементов благоустройства, прочно связанных фундаментом, за исключением

зеленых насаждений

Наименование проекта: ______________________________________________

____________________________________________________________________

Вскрытие (нужное подчеркнуть):  проезжей части,  дворового  проезда,

                               тротуара, иное ______________________

Вид вскрываемого покрытия (нужное подчеркнуть), асфальтобетон,

булыжник, плитка, грунт, зеленая зона, иное ________________________

Запрашиваемый срок производства работ: с ____________ по ___________

Срок восстановления благоустройства:   с ____________ по ___________

Проект организации дорожного движения:

утвержден

Наименование, объект

Постановление Администрации о временном ограничении (прекращении) движения транспорта

от "

"

20

г.

N

разработана схема ТСОДД (прилагается)

не требуется (заключение уполномоченного органа ГИБДД УМВД России об отсутствии

необходимости разработки схемы организации дорожного движения прилагается)

Постановление  Администрации  об установлении публичного сервитута в

отношении земельных участков с целью реализации объекта:

от "__" __________ 20__ г. N _____________________

Сведения,  указанные  в   заявке,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявке,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления эти документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Ответ прошу

	направить почтовым отправлением по адресу:
		(указать адрес)
	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты:
		(указать адрес)

____________________       _______________________________

(подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Обязуюсь:

1. Восстановить благоустройство в полном объеме.

2. В  случае обнаружения нарушений требований Правил благоустройства

территории  городского  округа  "Город  Калининград"  устранить их в

установленные сроки.

____________________       _______________________________

(подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

дата _____________

Вход. N _____________, дата _____________