Приложение N 5. Заявка о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград" (при проведении аварийного ремонта)

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                              Примерный бланк заявки

                                   при проведении аварийного ремонта

                                            (для юридического лица и

                                    индивидуального предпринимателя)

                                     В комитет городского развития и

                                                        цифровизации

Заявка
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград" (при проведении аварийного ремонта)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___________________ ОГРНИП ______________ ИНН ________________,

(указывается юридическим            (указывается индивидуальным

 лицом)                              предпринимателем)

местонахождение  организации  (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя), e-mail: _________________________________________,

в лице             ________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                      наличии) полностью)

контактный телефон ______________________, действующего(ей) от имени

юридического лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
		без доверенности в силу закона или учредительных документов, либо индивидуальным предпринимателем)
		на основании доверенности	,
			(указываются реквизиты доверенности)

Подрядная организация: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___________________ ОГРНИП ______________ ИНН ________________,

(указывается юридическим            (указывается индивидуальным

 лицом)                              предпринимателем)

местонахождение  организации  (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя), e-mail: _________________________________________,

Ответственное

за производство работ лицо: _______________________________________,

                               (должность, фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии), телефон)

____________________________________________________________________

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ (ордер

на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Адрес места производства работ: ____________________________________

____________________________________________________________________

Вид аварийных работ: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Вскрытие (нужное подчеркнуть): проезжей  части,  дворового  проезда,

                               тротуара, иное ______________________

Вид   вскрываемого  покрытия  (нужное  подчеркнуть):  асфальтобетон,

булыжник, плитка, грунт, зеленая зона, иное ________________________

В случае вскрытия проезжей части, тротуаров

Согласование с МКУ "ГДСР" от "__" _________ 20 __г.

Сведения,  указанные  в   заявке,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявке,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления эти документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Ответ прошу

	направить почтовым отправлением по адресу:
		(указать адрес)
	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты:
		(указать адрес)

____________________       _______________________________

(подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Обязуюсь:

1. Восстановить благоустройство в полном объеме.

2. В  случае обнаружения нарушений требований Правил благоустройства

территории  городского  округа  "Город  Калининград"  устранить их в

установленные сроки.

____________________       _______________________________

(подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

дата _____________

Вход. N _____________, дата _____________