Приложение N 9. Заявление о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                           Примерный бланк заявления

                                              о продлении разрешения

                                              (для физического лица)

                                     В комитет городского развития и

                                                        цифровизации

Заявление
о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Я, ________________________________________________________________,

                 (полностью фамилия, имя, отчество

            (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______N _______ код подразделения _______,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ г. __________________________________________,

       (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                           (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

______________________________, контактный телефон ________________,

действующий(ая) по доверенности от "__" ______ 20__ г. N __________,

                                          (указываются реквизиты

                                                доверенности)

по иным основания __________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

                   (полностью фамилия, имя, отчество,

                    последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                           жительства)

Подрядная организация: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

            при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___________________ ОГРНИП ______________ ИНН ________________

(указывается юридическим            (указывается индивидуальным

 лицом)                              предпринимателем)

местонахождение  организации  (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя), e-mail: _________________________________________,

Ответственное

за производство работ лицо: ________________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии), телефон)

Прошу  продлить  срок  действия разрешения на осуществление земляных

работ (ордер  на  раскопки)  на  территории городского округа "Город

Калининград"

от "___" ___________ 20___ г. N ________________

      (реквизиты ранее выданного разрешения)

Основания для продления срока действия Разрешения:

		восстановление благоустройства по временной схеме до наступления метеоусловий,
		соответствующих технологическим условиям восстановления нарушенного благоустройства
		изменение сроков врезки подземных коммуникаций
		сдача исполнительной съемки в структурное подразделение Администрации для внесения в
		цифровой дежурный план города Калининграда
		изменение сроков производства работ с обоснование по причине:
(указать причину)

Запрашиваемый срок производства работ: с ____________ по ___________

Срок восстановления благоустройства:   с ____________ по ___________

Сведения,  указанные  в   заявке,   достоверны.   Документы   (копии

документов),  приложенные  к  заявке,   соответствуют   требованиям,

установленным  законодательством  Российской  Федерации,  на  момент

представления эти документы  действительны  и  содержат  достоверные

сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Ответ прошу

	направить почтовым отправлением по адресу:
		(указать адрес)
	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты:
		(указать адрес)

____________________       _______________________________

(подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

дата _____________

Вход. N _____________, дата _____________