Приложение N 9. Заявление о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                           Примерный бланк заявления

                                              о продлении разрешения

                                              (для физического лица)

                                     В комитет городского развития и

                                                        цифровизации

Заявление
о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Я, ________________________________________________________________,

                 (полностью фамилия, имя, отчество

            (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______N _______ код подразделения _______,

___________________________________________________________________,

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ г. __________________________________________,

       (когда выдан)                     (кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                           (полностью адрес регистрации по месту

                                          жительства)

______________________________, контактный телефон ________________,

действующий(ая) по доверенности от "__" ______ 20__ г. N __________,

                                          (указываются реквизиты

                                                доверенности)

по иным основания __________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени __________________________________________________________,

                   (полностью фамилия, имя, отчество,

                    последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу ________________________________________,

                             (полностью адрес регистрации по месту

                                           жительства)

Подрядная организация: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

            при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН ___________________ ОГРНИП ______________ ИНН ________________

(указывается юридическим            (указывается индивидуальным

 лицом)                              предпринимателем)

местонахождение  организации  (место   регистрации   индивидуального

предпринимателя), e-mail: _________________________________________,

Ответственное

за производство работ лицо: ________________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество

                              (последнее - при наличии), телефон)

Прошу  продлить  срок  действия разрешения на осуществление земляных

работ (ордер  на  раскопки)  на  территории городского округа "Город

Калининград"

от "___" ___________ 20___ г. N ________________

      (реквизиты ранее выданного разрешения)

Основания для продления срока действия Разрешения:

восстановление благоустройства по врем