Приложение 2. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту
"Принятие на учет или отказ
в принятии на учет граждан, проживающих
на территории сельских поселений Тарского
муниципального района Омской области,
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                     на обработку персональных данных

     Я __________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с   Федеральным  законом   "О   персональных  данных"  в

целях  рассмотрения  вопроса  о принятии на учет в качестве нуждающихся в

жилом    помещении,    предоставляемом  по  договору  социального  найма,

настоящим    даю    (даем)    жилищной  комиссии  Администрации  Тарского

муниципального  района  Омской  области,  находящейся  по  адресу: Омская

область,  город  Тара, пл. Ленина, 21, согласие на обработку моих (наших)

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение,  которое  распространяется на следующую информацию: фамилию,

имя,  отчество;  дату,  год  и место рождения; адреса регистрации и места

жительства;    наименование,    серию,  ном