Приложение 2. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту
"Принятие на учет или отказ
в принятии на учет граждан, проживающих
на территории сельских поселений Тарского
муниципального района Омской области,
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                     на обработку персональных данных

     Я __________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

         (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ номер _______

выдан ___________________________________________________________________

                               (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с   Федеральным  законом   "О   персональных  данных"  в

целях  рассмотрения  вопроса  о принятии на учет в качестве нуждающихся в

жилом    помещении,    предоставляемом  по  договору  социального  найма,

настоящим    даю    (даем)    жилищной  комиссии  Администрации  Тарского

муниципального  района  Омской  области,  находящейся  по  адресу: Омская

область,  город  Тара, пл. Ленина, 21, согласие на обработку моих (наших)

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение,  которое  распространяется на следующую информацию: фамилию,

имя,  отчество;  дату,  год  и место рождения; адреса регистрации и места

жительства;    наименование,    серию,  номер,  дату  выдачи  документов,

удостоверяющих    личность,  наименование  органов,  выдавших  документы,

удостоверяющие    личность;    наименование,  серию,  номер  дату  выдачи

документов,  подтверждающих  родственные  отношения  меня  и  членов моей

семьи,    наименование    органов,   выдавших  документы,  подтверждающие

родственные  отношения; сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений и

другого  недвижимого  имущества  у  меня  и членов моей семьи, сведения о

документах,    удостоверяющих  эти  права;  информацию  о  тяжелой  форме

хронического заболевания меня или членов моей семьи.

     Я  (Мы)  согласен (ы) на обработку моих (наших) персональных данных.

     Мое (Наше) согласие действует до даты подачи  мною  (нами) заявления

об отзыве настоящего согласия в письменном виде.

Подписи:

1. _________________________________________________ (__________________)

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

2. _________________________________________________ (__________________)

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

3. _________________________________________________ (__________________)

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

4. _________________________________________________ (__________________)

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

5. _________________________________________________ (__________________)

                     (Ф.И.О.)                              (подпись)

Дата _________________________

Подписи подтверждаю _____________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество должностного

                          лица, удостоверяющего заявление гражданина)