Приложение N 2. Форма Запроса о предоставлении Государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Государственной услуги
"Прием в государственные
образовательные организации
Республики Адыгея, реализующие
дополнительные общеобразовательные
программы, а также программы
спортивной подготовки"

          Форма Запроса о предоставлении Государственной услуги

                                  __________________________________

                                      (наименование Организации)

                                  _________________________________,

                                     Ф.И.О. (наименование) Заявителя

                                       (представителя Заявителя)

                                  _________________________________,

                                  почтовый адрес (при необходимости)

                                  _________________________________,

                                         (контактный телефон)

                                  _________________________________,

                                      (адрес электронной почты)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                        (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность)

                                  __________________________________

                                       (реквизиты документа,

                                      подтверждающего полномочия

                                       представителя Заявителя)

             Запрос о предоставлении Государственной услуги

   Прошу предоставить Государственную услугу "Прием в государственные

образовательные организации Республики Адыгея, реализующие дополнительные

общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки" в

целях обучения

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на _________________________________________________________________

           (специальность, отделение) - обязательное поле

   С уставом Организации, лицензией на право ведения образовательной

деятельности, свидетельством о государственной аккредитации,

дополнительными образовательными программами, программами спортивной

подготовки, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

   Я, _____________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при

осуществлении административных процедур в рамках предоставления

Государственной услуги "Прием в государственные образовательные

организации Республики Адыгея, реализующие дополнительные

общеобразовательные программы, а также программы спортивной подготовки".

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на

основании моего заявления, поданного в Организацию.

   К Запросу прилагаю:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

  (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

________________________  __________ _________________________

Заявитель (представитель    Подпись     Расшифровка подписи

        Заявителя)

Дата "__" ________ 20_ г.