Приложение N 2. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оказание государственной
социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам"

Заявление-согласие на обработку персональных данных
(заполняется собственноручно)

Я, _______________________________, паспорт серии _____ N _________,

                ФИО

выданный ____________________________________ "___" __________ года,

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных данных" даю согласие _________________________________,

                                   (наименование отдела социальной

                                          защиты населения)

расположенному по адресу:___________________________________________

___________________________________________________________________,

      (юридический адрес отдела социальной защиты населения)

на обработку моих персональных данных (фамилия, имя,  отчество, год,

месяц, дата рождения, место рождения, ИНН, паспортные данные, СНИЛС,

адрес, семейное положение, социальное положение,  жилищные  условия,

имущественное положение, образование, профессия, доходы,  начисления

и выплаты, социальные льготы и гарантии, сведения  об  инвалидности,

программе реабилитации, реабилитационных средствах и  мероприятиях),

в целях осуществления  единой  государственной  политики  в  области

социальной защиты населения на территории Забайкальского края.

Перечень действий, которые совершаются с персональными данными:

сбор, систематизация, уточнение, накопление,  обновление,  хранение,

обезличивание, использование персональных данных.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение

неопределенного срока. Согласие может быть  отозвано  мною  в  любое

время на основании моего письменного заявления.

"___" ____________ 20____ г.    ______________ _____________________

                                   (подпись)   (расшифровка подписи)

Отзыв согласия на обработку персональных данных
(заполняется собственноручно)

Я, _____________________________, паспорт серии _____, N __________,

              (ФИО)

выданный __________________________________ "___" ____________ года,

Прошу  Вас  прекратить обработку моих персональных  данных в связи с

____________________________________________________________________

                           (указать причину)

"___" ____________ 20____ г.    ______________ _____________________

                                   (подпись)   (расшифровка подписи)