Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оказание государственной
социальной помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко проживающим гражданам"

____________________________________________________________________

       (наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)

Регистрационный номер ________________

Заявление
о назначении государственной социальной помощи

Я __________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

Паспорт:

серия _______ N ___________, выдан _________________________________

                                           (когда и кем)

зарегистрирован по адресу:

_________________________________________ телефон __________________

Прошу назначить государственную социальную помощь:

	Каждому члену малоимущей семьи,		Малоимущему одиноко проживающему
	пострадавшему от пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия		гражданину, пострадавшему от пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия
	Малоимущей семье, имеющей в своем		Малоимущему одиноко проживающему студенту
	составе студента, обучающегося по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам

Прошу   назначить   государственную    социальную   помощь   в  виде

единовременной денежной выплаты мне и членам моей семьи:

Ф.И.О.	Степень родства

Категория семьи ____________________________________________________

К заявлению прилагаются:

Наименование документа	Количество
Документ, удостоверяющий личность
Документ, содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
Сведения о наличии либо отсутствии регистрации по месту жительства или месту пребывания семьи или одиноко проживающего гражданина
Документы, подтверждающие доход семьи или одиноко проживающего гражданина за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения или подтверждение их отсутствия
Документы, подтверждающие материальный ущерб вследствие пожара, опасного природного явления, стихийного бедствия
Сведения о факте обучения получателя социальной помощи и (или) членов его семьи младше 23 лет в образовательной организации среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и неполучения стипендии
Прочие документы

Государственную социальную помощь прошу перечислять:

/-\

\-/ Отделение связи_________________________________________________

/-\

\-/ Кредитное учреждение _____________________, номер лицевого счета

Даю свое согласие на проверку  и  перепроверку  в любое  время  всех

сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и  обработку, в т.ч.

и  автоматизированную,  своих  персональных   данных,  указанных   в

заявлении,  полученных   и   переданных   иным   государственным   и

муниципальным  учреждениям,  в  соответствии  с  ФЗ от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие предоставляется с момента подписания.

Подтверждаю, что:

- С порядком и  сроками  предоставления  государственной  социальной

помощи я ознакомлен (а);

- За достоверность сообщаемых мной сведений несу  ответственность  в

соответствии с действующим законодательством;

- при    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на   получение

государственной  социальной помощи (перемена места жительства, смена

фамилии,   имени   отчества,  изменение  состава  семьи   и   других

обстоятельств) обязуюсь информировать филиал не позднее  чем  в  2-х

недельный срок.

Расписка-уведомление

Принял		Недостающие документы		Последний документ
Дата	Подпись	Наименование	Представить до (дата)	Представлен (дата)
				Подпись получателя

            Заявитель:                        Специалист:

"____" _________________ 20__ г.    "____" _________________ 20__ г.

  Подпись ________ расшифровка         Подпись ________ расшифровка