Приложение. Форма заявления о приеме исполнительной документации для ведения сводного плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений

Приложение
к типовому административному
регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием
исполнительной документации
для ведения сводного плана
наземных и подземных
коммуникаций и сооружений"

                                ФОРМА                                    

   заявления о приеме исполнительной документации для ведения сводного

          плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений

1

Заявление

2

2.1.

В администрацию городского округа Дегтярск

(далее - Уполномоченный орган)

3

Прошу предоставить муниципальную услугу "Прием исполнительной документации для ведения сводного плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений"

4

4.1.

Наименование объекта строительства (реконструкции):

4.2.

Адрес объекта строительства (реконструкции)

5

Заявление представляется

заявителем

представителем заявителя

6

Сведения о заявителе (представителе):

физическое лицо:

фамилия

имя (полностью)

отчество (полностью)

документ, удостоверяющий личность:

вид

серия

номер

кем выдан

код подразделения

дата выдачи

"___" ________ _____ г.

адрес места жительства (регистрации)

телефон для связи

адрес электронной почты

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

юридическое лицо:

полное наименование:

ОГРН

ИНН

КПП

юридическим и почтовый адрес

телефон для связи

адрес электронной почты

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

7

Прошу администрацию городского округа Дегтярск направить решение о приеме исполнительной документации для ведения сводного плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений, либо решение об отказе в приеме исполнительной документации для ведения сводного плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений:

почтовым отправлением

в МФЦ

на адрес электронной почты

8

Исполнительная документация, прилагаемая к заявлению: (в случае направления ZIP-архива описывается перечень файлов, входящих в состав такого архива)

наименование документа (файла)

формат (файла) документа

9

Количество приложенных документов (файлов):

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных администрацией городского округа Дегтярск.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

10

Подпись

Дата

"___" ________ _____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

11

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы (файлы):