Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 16.09.2021 N 2048

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги
по предоставлению муниципальной социальной
поддержки отдельным категориям граждан,
проживающим на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

В Управление образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа

Фамилия __________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________

Отчество (при наличии) ______________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________

Адрес регистрации (пребывания) по месту жительства ___________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________

Наименование кредитной организации, в которой открыт счет заявителя

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена муниципальная социальная поддержка в виде материальной помощи ______________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя ______________

____________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (несовершеннолетнего ребенка (детей)

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (членов семьи заявителя старше 18 лет, с указанием родства (мать, отец, брат, сестра), свойства (муж, жена).

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

В браке состою/ не состою _____________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) супруги /супруга

____________________________________________________________________ ^*

______________________________

^* _{- заполняется при наличии зарегистрированного в органах ЗАГСа брака}

______________________________

Фамилия, Имя, Отчество и дата рождения умершего супруги /супруга и (или) близких родственников (близкого родственника);

____________________________________________________________________

Прошу предоставить муниципальную услугу по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа __________________________________________________________

(Наименование услуги)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Кол-во экземпляров	Кол-во листов

Предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений, а также подтверждающих их документов.

При перемене фамилии, имени, отчества, места жительства обязуюсь сообщить об этом в Управление образования администрации Петропавловск-Камчатского округа в течение 30 дней.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа в соответствии с Решением Городской Думы от 25.04.2019 N 167-нд "О дополнительных мерах муниципальной социальной поддержки для отдельных категорий граждан, проживающих на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"____" ________ 20 _____ г.

_________________________-

Подпись заявителя

Заявление и документы на ____ листах принял.

Специалист

________

Подпись

_______ ______________________

Фамилия, инициалы

"____" ________ 20 _____ г.