Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 16.09.2021 N 2049

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
муниципальной социальной поддержки
отдельным категориям семей и граждан,
проживающим на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа -

начальнику Управления образования

администрации Петропавловск-Камчатского

городского округа

_______________

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде материальной помощи

Фамилия __________________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения _____________________________________________

Адрес регистрации (пребывания) по месту жительства

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Телефон __________________________________________________

Наименование кредитной организации, в которой открыт счет заявителя

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена муниципальная социальная поддержка в виде материальной помощи _____________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя _____

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (несовершеннолетнего ребенка (детей)

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (членов семьи заявителя старше 18 лет, с указанием родства (мать, отец, брат, сестра), свойства (муж, жена)

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

4. _________________________________________________________

В браке состою/ не состою _________________________

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) супруги /супруга

____________________________________________________ ^*

Фамилия, Имя, Отчество и дата рождения умершего супруги /супруга и (или) близких родственников (близкого родственника);

____________________________________________________________

Прошу оказать материальную помощь на ________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) безработным (безработными) либо неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляет (не осуществляют) иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".

Предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений, а также подтверждающих их документов.

При перемене фамилии, имени, отчества, места жительства обязуюсь сообщить об этом в Управление образования администрации Петропавловск-Камчатского округа в течение 30 дней.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 25.04.2019 N 167-нд "О дополнительных мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"__" _____________ 20__ г.

_______________

Подпись заявителя

Заявление и документы на ____ листах принял

___________ _______________

Подпись Расшифровка подписи

"__" __________ 20__ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п. ____

Решения Городской Думы от 25.04.2019 N 167-нд:

__________________________________________________

Сумма к выплате __________________ (цифрами)

Расчет произвел специалист _____________ _________________"

Подпись Расшифровка подписи

______________________________

^* _{- заполняется при наличии зарегистрированного в органах ЗАГСа брака}