Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 16.09.2021 N 2049
"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
муниципальной социальной поддержки
отдельным категориям семей и граждан,
проживающим на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа
Заместителю Главы администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа -
начальнику Управления образования
администрации Петропавловск-Камчатского
городского округа
________________
Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде компенсации расходов
Фамилия ________________________________________________
Имя ____________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________
Дата рождения ___________________________________________
Адрес регистрации (пребывания) по месту жительства __________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________________
Телефон ______________________
Наименование кредитной организации, в которой открыт счет заявителя
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена муниципальная социальная
поддержка в виде компенсации расходов ______________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя _____
___________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (несовершеннолетнего ребенка (детей)
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (членов семьи заявителя старше 18 лет, с указанием родства (мать, отец, брат, сестра) свойства (муж, жена)
1. _________________________________________________________
3. _________________________________________________________
4. _________________________________________________________
В браке состою/ не состою ___________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) супруги /супруга
__________________________________________ *
Фамилия, Имя, Отчество и дата рождения умершего супруги /супруга и (или) близких родственников (близкого родственника);
____________________________________________________________
Прошу выплатить компенсацию расходов в связи с приобретением (оплатой)
___________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
N |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) безработным (безработными) либо неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляет (не осуществляют) иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".
Предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений, а также подтверждающих их документов.
При перемене фамилии, имени, отчества, места жительства обязуюсь сообщить об этом в Управление образования администрации Петропавловск-Камчатского округа в течение 30 дней.
Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 25.04.2019 N 167-нд "О дополнительных мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".
"__" ____________ 20__ г.
___________________
Подпись заявителя
Заявление и документы на ____ листах принял
___________ _______________
Подпись Расшифровка подписи
"__" _____________ 20__ г.
Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа
Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п. __
Решения Городской Думы от 25.04.2019 N 167-нд:
____________________________________________
Сумма к выплате _______________ (цифрами)
Расчет произвел специалист ____________ _______________"
Подпись Расшифровка подписи
______________________________
* - заполняется при наличии зарегистрированного в органах ЗАГСа брака
<< Приложение 1 Приложение 1 |
||
Содержание Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 16 сентября 2021 г. N 2049 "О... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.