Приложение

Приложение 2
к Порядку материально-технического
и организационного обеспечения
деятельности органов местного
самоуправления муниципального
образования Красногвардейский
район Республики Крым

Место для штампа организации

форма утверждена решением Красногвардейского районного совета Республики Крым от ___________________ N __________

Путевой лист легкового автомобиля N _______

" ____"

__________________

20

г.

Организация

МКУ "Управление муниципального обслуживания"

наименование

Марка автомобиля

Государственный номерной знак

Водитель

фамилия, имя, отчество

Задание водителю

Автомобиль технически исправен

В распоряжение

Показание спидометра, км

Выезд разрешен. Ответственное лицо

наименование организации

подпись, расшифровка подписи

Адрес подачи

Автомобиль в технически исправном состоянии принял

Время выезда из гаража, ч. мин.

Водитель

подпись

расшифровка

Время возвращения в гараж, ч. мин.

Горючее

марка

код

Отметка о прохождении предрейсового осмотра:

Движение горючего

количество, л

Выдано по

Подпись, расшифровка подписи

заправочному листу

Остаток:

при выезде

опоздание, ожидание, простои в пути, заезды в гараж

при возвращении

Расход:

по норме

и прочие отметки

фактический

Экономия

Перерасход

Автомобиль сдал водитель

подпись

расшифровка подписи

Автомобиль принял. Показание спидометра при возвращении

Ответственное лицо

подпись

расшифровка подписи

М.П.

Оборотная сторона формы

Результаты работы автомобиля

Пробег, км

Лицо, пользовавшееся автомобилем

Затраты горючего, л

Подпись

Расшифровка подписи

по норме

фактически

Особые отметки

Путевой лист проверил

подпись

расшифровка подписи