Приложение N 3. Расписка о приеме документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Выдача
заключения о возможности быть опекуном
(попечителем) усыновителем, приемным
родителем, патронатным воспитателем"

                                 Расписка

                            о приеме документов

Государственная услуга:

Заявитель: ______________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Регистрационный номер заявлении: ________________________________________

Дата приема (регистрации) документов "__" __________ 20__ г.

N п/п	Наименование документа, реквизиты	Кол-во страниц, экземпляров

Подпись ____________ ____________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного

                     лица, принявшего документы, контактный телефон, по

                     которому заявитель в течении срока предоставления

                     государственной услуги может узнать о стадии

                     рассмотрения заявления и времени, оставшемся до ее

                     завершения

Получено лично:                Отправлено заявителю но электронной почте/

                               в конверте

_________ __________________   _____________ ____________________________

подпись    инициалы, фамилия      подпись         инициалы, фамилия

  дата        заявителя            дата           должностного лица

                               Отправлено в Личный кабинет заявителя

                               Регионального портала государственных и

                               муниципальных услуг

                               _____________  ___________________________

                                  подпись         инициалы, фамилия

                                   дата           должностного лица