Приложение N 3. Заявка для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

Приложение N 3
Утверждена
приказом Министерства финансов
Республики Саха (Якутия)
от 31 августа 2021 г. N 01-04\1311-Н

Заявка
для участия в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах

1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                             документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальный район (городской округ):

_________________________________________________________________________

2.2. Поселение:

_________________________________________________________________________

2.3. Населенный пункт:

_________________________________________________________________________

2.4. Численность населения поселения (городского округа):

_________________________________________________________________________

2.5. Численность  населения  населенного пункта  или инициативной  группы

муниципального образования: ____________________________________________.

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

________________________________________________________________________.

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(описание    сути   проблемы,   ее   негативных   социально-экономических

последствий,  текущего  состояния  объекта  общественной  инфраструктуры,

предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (руб.)	Описание
1	Разработка и проверка технической документации
2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в строке "ремонтно-строительные работы")
4	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в строке "ремонтно-строительные работы")
5	Прочие расходы
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

описание   конкретных  изменений   в  населенном  пункте   муниципального

образования,  к которым  приведет  реализация проекта,  по возможности их

количественная характеристика, динамика)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет,

если да, опишите: _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

(описание  существующей  технической  документации;  к  заявке необходимо

приложить  проектно-сметную  документацию  на мероприятия,  реализуемые в

рамках проекта,  либо локально-сметный расчет;  дизайн-проект объектов по

типологии  "благоустройство",  согласованный с Управлением  архитектуры и

градостроительства при Главе Республики Саха (Якутия).

4. Информация для оценки заявки:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N п/п	Виды источников	Сумма (руб.)
1	Бюджет муниципального образования (поселения, муниципального района, городского округа) - не менее 5% от размера субсидии
2	Инициативные платежи населения
3	Инициативные платежи от спонсоров (денежные поступления от организаций (спонсоров)
4	Субсидия из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) на софинансирование проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах
	Итого

Расшифровка денежного  вклада спонсоров (расшифровывается сумма  строки 3

таблицы 2 пункта 4.1, прилагаются гарантийные письма)

Таблица 3

N п/п	Наименование организации	Денежные поступления (руб.)
1
2
3
4
	Итого

4.2. Социальная эффективность от реализации проекта:

4.2.1. Благополучатели проекта

________________________________________________________________________.

(описание   групп  населения,   которые  регулярно   будут   пользоваться

результатами  выполненного  проекта  (например, в  случае  ремонта  улицы

прямые благополучатели - это жители  этой  и  прилегающих  улиц,  которые

регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице))

Число благополучателей (человек): _______________________.

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет  ли  проект   существенное  положительное  влияние   на  состояние

окружающей среды? да/нет, если да, какое именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

4.3. Участие населения и спонсоров  в определении проекта и  содействие в

его реализации:

4.3.1. Число лиц,  принявших участие в идентификации  проблемы в процессе

предварительного рассмотрения: __________________________.

(согласно протоколам предварительных собраний,  результатам анкетирования

и т.д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в собрании граждан: ________________.

(согласно протоколу собрания)

4.3.3. Участие  населения и спонсоров  в реализации проекта  в неденежной

форме:

неденежный вклад населения и его описание (в соответствии с приложением к

заявке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(неденежный вклад  представляет собой  безвозмездный  труд,  строительные

материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад населения?          да/нет;

если да, сумма неденежного вклада населения в рублях ___________________;

неденежный вклад спонсоров и его описание (в соответствии с приложением к

заявке):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(неденежный вклад представляет  собой неоплачиваемые работы, строительные

материалы или оборудование)

предполагается ли неденежный вклад спонсоров?          да/нет;

если да, сумма неденежного вклада спонсоров в рублях ___________________.

4.4.  Эксплуатация  и  содержание   объекта  общественной инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

4.4.1. Мероприятия  по  эксплуатации  и содержанию  объекта  общественной

инфраструктуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(описание  мероприятий,  в  том  числе   способов,   посредством  которых

поселение  и/или  специализированная  организация  будут  эксплуатировать

данный объект после реализации проекта,  с указанием наличия (отсутствия)

ресурсов).

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, на первый год после завершения проекта (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание данного объекта с указанием, кто будет предоставлять необходимые ресурсы, например, на зарплату, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.):

Таблица 4

N п/п	Расходы по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Бюджет поселения (муниципального района), руб.	Бюджет спонсоров, (руб.)	Итого руб.
1
2
3
4
	Всего

4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта

общественной инфраструктуры после завершения проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта? Да/нет;

если да, опишите: _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

(описание мероприятий, содержащих способы, посредством которых население поселения будет участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации объекта общественной инфраструктуры после завершения проекта)

4.5. Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и иных способов информирования населения при реализации проекта:

использовались ли СМИ для информирования населения в процессе отбора и подготовки проекта? Да/нет;

если да, перечислите: ___________________________________________________

использование специальных информационных досок/стендов            да/нет;

наличие публикаций в газетах                                      да/нет;

информация по телевидению/радиостанции                            да/нет;

информация в Интернете, социальных сетях                          да/нет;

(к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.), подтверждающие фактическое использование СМИ или иной способ информирования населения при подготовке проекта)

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: ____________________ (дней);

6. Сведения о рабочей группе:

руководитель рабочей группы:

________________________________________________________________________;

                           (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон: ____________________________________;

факс: ___________________________________________________;

e-mail: __________________________________________________:

состав инициативной группы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: _____ ________________________ ________ года.

Глава администрации поселения (муниципального района)

__________________________________________________      _________________

         (Ф.И.О. полностью)              (подпись)

контактный телефон: ____________________________________________________;

факс:         __________________________________________________________;

e-mail:       ___________________________________________________________

Почтовый адрес администрации муниципального образования

___________________________________________________  ____________________

___________________________________________________  ____________________

Дата: _____ ________________________ ________ года