Приложение N 1. Разрешение на осуществление земляных работ на территории Камешковского района Владимирской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
Камешковского района муниципальной
услуги по предоставлению разрешения
на осуществление земляных работ

                         Разрешение N ____

   на осуществление земляных работ на территории Камешковского района

                        Владимирской области

    Выдан представителю

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

на право производства земляных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (описание места расположения района работ)

для _____________________________________________________________________

                        (назначение земляных работ)

в  соответствии   с  проектом,  согласованным  с  отделом  архитектуры  и

градостроительства администрации района "___" ___________ 20__ г. N _____

    При производстве земляных работ обязуюсь:

    1.   Все   работы,   связанные   с  разрытием  грунта,  прокладкой  и

переустройством подземных сооружений, производить в строгом  соответствии

с требованиями нормативных  документов  и  правил  производства  земляных

работ.

    2. При работе в непосредственной близости от  подземных  коммуникаций

до начала работ вызвать на место разрытия представителей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование организаций - владельцев коммуникаций)

    3.  Обеспечить  сохранность  геодезических  пунктов,   находящихся  в

непосредственной близости от участка работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (номера пунктов и их местоположение)

    4. Работы начать "___" _____________ 20___ г. и  закончить  с  полным

восстановлением разрушенных покрытий до "___" _____________ 20___ г.

    5. В случае закрытия движения по улице

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    6.   Сдать    исполнительные    чертежи   в   отдел   архитектуры   и

градостроительства администрации района не позднее "___" ________ 20__ г.

    7. Настоящий ордер  и  рабочий  проект  иметь  на  месте  работы  для

предъявления инспектирующим лицам.

    Подпись ответственного за производство работ по разрешению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, имя, отчество, должность, дата)

                    ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РАБОТ РАЗРЕШЕНО

с "___" ___________ 20__ г. по "____" ___________ 20__ г.

Асфальтовое покрытие (благоустройство) восстановить до "__"______ 20__ г.

Заведующий отделом архитектуры ___________________ ______________________

и градостроительства             (подпись, дата)           Ф.И.О.

                                  МП

    Адреса и телефоны организаций - владельцев подземных коммуникаций:

_________________________________________________________________________

          (краткое наименование, адрес и телефон организации)

                      Лист согласований к ордеру N