Приложение N 3. Заявление на получение разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
Камешковского района муниципальной
услуги по предоставлению разрешения
на осуществление земляных работ

                                          Заведующему отделом архитектуры

                                                     и градостроительства

                            Заявление

        на получение разрешения на осуществление земляных работ

Заказчик _________________________________________ телефон ______________

Подрядчик ________________________________________ телефон ______________

ОГРН производителя работ ________________________________________________

Наименование объекта ____________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Участок работ от ________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

Вид работ (объем, пог. м) _______________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): тротуар _______________________,

пр. часть _____________, озеленение ______________, грунт ______________.

Запрашиваемые сроки работ: начало "___" ___________ 20__ г.

                            конец "___" ___________ 20__ г.

                   Сведения о производителе работ

1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

2. Должность

_________________________________________________________________________

3. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

    Подтверждаю, что  данный  объект  полностью  обеспечен:  необходимыми

материалами,  механизмами,  рабочей  силой,  типовым  ограждением,  щитом

информации.

    Производитель работ:

_________________________________________________________________________