Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции на территории Камешковского района

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления администрацией
Камешковского района муниципальной
услуги по выдаче разрешения на
установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на соответствующей
территории, аннулирование такого
разрешения

                                             Главе администрации

                                             Камешковского района

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции на территории

                       Камешковского района

_________________________________________________________________________

         полное наименование организации, ФИО гражданина

     ИНН

_________________________________________________________________________

     ОГРН

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           юридический адрес, место жительства, телефон

     просит выдать разрешение на установку рекламной конструкции:

     Тип    средства    наружной    рекламы   и  информации,  технические

характеристики

     (односторонняя,    двухсторонняя,   световая,  щитовая  конструкция,

наличие подсветки и др.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Размер  средства  наружной  рекламы  и  информации  (длина,  ширина,

высота, площадь):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место размещения средства наружной рекламы и информации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Период размещения средства наружной рекламы и информации:

с _______________________________________________________________________

по ______________________________________________________________________

     С  ФЗ-38  "О  рекламе"  и  Порядком  выдачи  разрешения на установку

рекламной   конструкции  наружной  рекламы  на  территории  Камешковского

района ознакомлен.

"_______" _________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

  подпись и расшифровка подписи заявителя либо уполномоченного лица

М.П.