Приложение N 3. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
Камешковского района муниципальной
услуги по выдаче градостроительного
плана земельного участка

                                  В______________________________________

                                            (наименование ОМСУ)

                                   ______________________________________

                                         наименование организации

                                         (для юридических лиц)

                                   ______________________________________

                                         фамилия, имя, отчество

                                          (для физических лиц)

                                   ______________________________________

                                     отчество, должность руководителя -

                                         для юридического лица;

                                   ______________________________________

                                         индекс, адрес, телефон

                             Заявление

       о выдаче градостроительного плана земельного участка

     Прошу выдать градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (кадастровый номер и местоположение земельного участка)

в целях размещения_______________________________________________________

                      (наименование объекта капитального строительства*)

     Земельный участок находится в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (форма правообладания земельным участком - собственность, аренда,

                бессрочное пользование и т.д.)

______________________ от "____"________________ 20___ г. N _____________

   (название документа, подтверждающего право на земельный участок)

     Приложение:

     1.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

_________________________________________________________________________

  (выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной почте)

_________________________________________________________________________

Заявитель________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (для граждан);                   (подпись)

_________________________________________________________________________

  наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать

                          (для юридических лиц)

_____________________________________"_______" _______________________ г.

Документы принял

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)                       (подпись)

_____________________________________"_______" _______________________ г.

     * - поля, необязательные к заполнению