Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
Камешковского района муниципальной
услуги по выдаче разрешения на
строительство объекта капитального
строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на
строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в
разрешение на строительство объекта
капитального строительства в связи с
продлением срока действия такого
разрешения)

                                                                    Форма

                                    Руководителю_________________________

                                            (наименование уполномоченного

                                                        органа)

                                    Заявитель____________________________

                                              (наименование организации,

                                                   ИНН, юридический

                                    _____________________________________

                                             и почтовый адреса, адрес

                                            электронной почты, телефон)

                               Заявление

        о внесении изменений в разрешение на строительство

     (о продлении срока действия разрешения на строительство) *

     Прошу внести изменения в разрешение на  строительство/продлить  срок

действия

                                             (ненужное зачеркнуть)

разрешения на строительство (реконструкцию)______________________________

                                                (дата выдачи,

_________________________________________________________________________

   номер разрешения на строительство, наименование объекта капитального

                            строительства)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

                               (адрес объекта капитального  строительства

_________________________________________________________________________

с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района, округа,

поселения или строительный адрес)

в связи с

_______________

* Указывается    при   подаче заявления  для продления  срока    действия

разрешения на строительство.

_________________________________________________________________________

                          (указать причину)

сроком до "_______"_____________20_________г.

(заполняется    в    случае   продления   срока   действия  разрешения на

строительство).

Приложения: 1.___________________________________________________________

            (документы, необходимые для внесения изменений в разрешение

                                  на строительство)

            2.___________________________________________________________

      Прошу подготовить разрешение   на   строительство    на    бумажном

носителе/в форме электронного документа.

                                          (ненужное зачеркнуть)

     Получение   результата    предоставления    государственной   услуги

лично/почтовым отправлением.

                                          (ненужное зачеркнуть)

     Заявитель __________________________________________________________

                   (должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"__________"___________20_____г.