Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Порядку выявления мнения
граждан по вопросу о поддержке
инициативного проекта путем сбора
их подписей

ГАРАНТ:

По-видимому, в названии приложения допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 2"

                Согласие на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный (ая) по адресу________________________________________

________________________________________________________________________,

     Паспорт серия______N_______________выдан "_____" _____________20__г.

____________________________________________________________, (кем выдан)

в  соответствии   со   статьей  9  Федерального   закона   от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  выражаю  свое  согласие на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таковых    средств    с  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

_________________________________________________________________________

   (наименование оператора, получившего согласие субъекта персональных

      данных на их обработку (Городская Управа ГП "Город Белоусово")

     Следующих  персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц и

число рождения, адрес места жительства.

     Вышеуказанные  персональные данные предоставляю в целях рассмотрения

инициативного  проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии

с    законодательством    и  иными  правовыми  актами,  связанные  с  его

рассмотрением.

     В  соответствии со ст. 7 Федерального закона "О персональных данных"

оператор  вправе  осуществлять  передачу моих персональных данных третьим

лицам в соответствии с законодательством.

     Я ознакомлен (а) с тем, что:

     1)  согласие на обработку персональных данных вступает в силу с даты

подписания настоящего согласия и действует бессрочно;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     Дата начала обработки персональных данных: "____" ___________20___г.

     ____________/___________________/

      (подпись)            ФИО