Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению о порядке выдвижения,
внесения, обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов, а также
проведения их конкурсного отбора
в городском поселении
"Город Спас-Деменск"

                             Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

паспорт серия _________ N _____________ выдан "____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                 (кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие

_________________________________________________________________________

     (наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта

                     персональных данных на их обработку)

на   обработку   (любое   действие  (операцию)  или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таковых  средств  с  персональными  данными, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение), следующих персональных данных:

     -  фамилия,  имя, отчество, год, месяц и число рождения, адрес места

жительства.

     Вышеуказанные  персональные данные предоставляю в целях рассмотрения

инициативного  проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии

с    законодательством   и  иными  правовыми  актами,  связанными  с  его

рассмотрением.

     В  соответствии со ст. 7 Федерального закона "О персональных данных"

оператор  вправе  осуществлять  передачу моих персональных данных третьим

лицам в соответствии с законодательством.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     1)  согласие на обработку персональных данных вступает в силу с даты

подписания настоящего согласия и действует бессрочно;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

Дата начала обработки персональных данных: "___" _____________ 20___ г.

________________________________/_______________________________________/

        подпись заявителя                     фамилия заявителя