Приложение N 1. Подписной лист в поддержку инициативного проекта название проекта

Приложение N 1
к Порядку
выявления мнения
граждан по вопросу
о поддержке
инициативного проекта
путем сбора их подписей

                            Подписной лист

          в поддержку инициативного проекта название проекта

     Мы,   ниже подписавшиеся   жители   муниципального   образования  ГП

"Город Спас-Деменск" поддерживаем инициативный проект

     (наименование проекта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, месяц, число рождения	Адрес места жительства/места пребывания в соответствии с подтверждающим документом	Дата подписания подписного листа	Подпись
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4

     Подписной лист заверяю:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта (или заменяющего его  документа),

адрес места жительства лица, осуществляющего сбор подписей)

     "   "               20   г.

     Приложение: согласия на обработку персональных данных

                              Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я,                                                                 ,

                           (фамилия имя отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: ,

паспорт серия N             , выдан "___"          20___ г.

_________________________________________________________________________

     (кем выдан)

свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе  даю согласие Администрации

     ГП   "Город  Спас-Деменск"  (ул. Советская,  д. 99  г. Спас-Деменск,

Спас-Деменский  район")  на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций), совершаемых с использованием  средств

автоматизации или  без  использования  таковых  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение), следующих персональных данных:

     -  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц  и число рождения, паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства.

     Вышеуказанные  персональные данные предоставляю в целях рассмотрения

инициативного  проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии

с    законодательством   и  иными  правовыми  актами,  связанными  с  его

рассмотрением.

     В  соответствии со ст. 7 Федерального закона "О персональных данных"

оператор  вправе  осуществлять  передачу моих персональных данных третьим

лицам в соответствии с законодательством.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     1)  согласие на обработку персональных данных вступает в силу с даты

подписания настоящего согласия и действует бессрочно;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     Дата начала обработки персональных данных: "___"            20___ г.

                  /                   /

подпись заявителя фамилия заявителя

                               Протокол

    об итогах сбора подписей граждан в поддержку инициативного проекта

    __________________________________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

     Территория,  на  которой осуществлялся сбор подписей, в соответствии

с  правовым  актом  Администрации  ГП "Город Спас-Деменск" об определении

части  территории муниципального образования ГП "Город Спас-Деменск" , на

которой может реализовываться инициативный проект:

     Общее  количество  жителей,  проживающих  на  указанной  территории,

достигших шестнадцатилетнего возраста (чел.): _________.

     Количество  подписей, которое необходимо для учета мнения по вопросу

поддержки инициативного проекта: _________.

     Количество подписных листов (шт.): _________.

     Количество  подписей  в  подписных  листах в поддержку инициативного

проекта (шт.): _________.

     Инициатор проекта

                      (подпись) (расшифровка подписи)