Приложение N 5. Заявление о подтверждении права налогоплательщика на получение имущественных налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 3 и 4 пункта 1 статьи 220 Налогового кодекса Российской Федерации

Приложение N 5
к приказу ФНС России
от 17.08.2021 г. N ЕД-7-11/755@

+-+         +-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| |штрих-код| |  ИНН | | | | | | | | | | | | |

+-+7890 2015+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                           +-+-+-+

                                       Стр.|0|0|1|

                                           +-+-+-+

   Форма по КНД 1150074

                                             Заявление

                о подтверждении права налогоплательщика на получение имущественных

             налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 3 и 4 пункта 1 статьи 220

                             Налогового кодекса Российской Федерации

                                           +-+-+-+-+

Представляется в налоговый орган (код)     | | | | |

                                           +-+-+-+-+

Сведения о налогоплательщике

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Фамилия        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Имя            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Отчество*(1)   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Дата рождения  | | |.| | |.| | | | |

               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                                                                                     +-+-+

Сведения о документе, удостоверяющем личность:                    Код вида документа | | |

                                                                                     +-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Серия и номер  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Кем выдан      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Номер контактного телефона  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                                                                                 +-+-+-+-+

В соответствии со статьей 220 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить мое право на получение в | | | | |

                                                                                                                 +-+-+-+-+

году  имущественного  налогового  вычета  по  налогу  на  доходы  физических  лиц  по  расходам  на новое строительство или

приобретение,  на погашение  процентов по целевым займам (кредитам), фактически израсходованным на новое строительство либо

приобретение, а также на погашение процентов по кредитам (займам), полученным от банков (либо организаций, если такие займы

выданы в соответствии  с программами  помощи  отдельным  категориям  заемщиков  по  ипотечным  жилищным  кредитам (займам),

оказавшимся в сложной финансовой ситуации, утверждаемыми  Правительством  Российской  Федерации)  в  целях рефинансирования

(перекредитования) кредитов на новое строительство либо  приобретение  на  территории   Российской   Федерации   следующего

объекта (объектов) недвижимого имущества:

                        +-+-+-+                                                                   +-+-+-+

Заявление составлено на | | | | страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на | | | | листах

                        +-+-+-+                                                                   +-+-+-+

-------------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------

       Достоверность и полноту сведений, указанных           |       Заполняется работником налогового органа

           в настоящем заявлении, подтверждаю:               |          Сведения о представлении заявления

 +-+                                                         |

 | | 1 - налогоплательщик                                    |                                       +-+-+

 +-+ 2 - представитель налогоплательщика                     |   Данное заявление представлено (код) | | |

                                                             |                                       +-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |    +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    | на | | | |  страницах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |    +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    | с приложением подтверждающих документов

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |                  +-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |  или их копий на | | | | листах

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |                  +-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |                               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    | Дата заявления                | | |.| | |.| | | | |

(фамилия, имя, отчество(1) представителя налогоплательщика)  |                               +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+            |

Подпись_______________ Дата | | |.| | |.| | | | |            |

                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+            |

       Наименование и реквизиты документа,                   |

подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика   |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |  _____________________________    ____________________

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |      Фамилия, И.О.(1)                   Подпись

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |

     (1) Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

+-+                                                                                                                  +-+

| |                                                                                                                  | |

+-+                                                                                                                  +-+

+-+         +-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| |штрих-код| |  ИНН | | | | | | | | | | | | |

+-+7890 2022+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                           +-+-+-+

                                       Стр.| | | |

                                           +-+-+-+

    Фамилия ________________________________________________ И. ___________________ О.(1) ___________________

1. Сведения об объекте

                                     +-+

Код наименования объекта         010 | |

                                     +-+

                                     +-+-+                                           +-+ 1 - новое строительство;

Код признака налогоплательщика   020 | | |      Способ приобретения жилого дома 030  | | 2 - приобретение

                                     +-+-+                                           +-+

                                     +-+

Код номера объекта               031 | |  1 - кадастровый номер; 2 - условный номер;

                                     +-+  3 - инвентарный номер; 4 - номер отсутствует.

Номер объекта   032

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Сведения о местонахождении объекта   033

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

Общая сумма фактически произведенных расходов на новое            040  | | | | | | | | | | | | | |.| | |

строительство или приобретение объекта в размере (руб., коп.)          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

Общая сумма фактически уплаченных процентов по целевым займам          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

(кредитам), направленным на новое строительство или приобретение  050  | | | | | | | | | | | | | |.| | |

объекта, а также на рефинансирование (перекредитование) таких          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

кредитов, в размере (руб., коп.)

2. Сведения о работодателе и суммах имущественного налогового вычета

Вычет планирую получать у следующего работодателя (налогового агента):   060

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество(1) индивидуального предпринимателя)

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН   070 | | | | | | | | | | | | |                        КПП 080 | | | | | | | | | |

          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

- в части фактически произведенных расходов на новое           090 | | | | | | | | | | | | | |.| | |

строительство или приобретение объекта в размере (руб., коп.)      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

                                                                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

- в части фактически уплаченных процентов по целевым займам    100 | | | | | | | | | | | | | |.| | |

(кредитам), направленным на новое строительство или                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+

приобретение объекта, а также на рефинансирование

(перекредитование) таких кредитов, в размере (руб., коп.)

+-+           Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:                +-+

| |               _________________________ (подпись)    _______________________________ (дата)              | |

+-+                                                                                                          +-+