Приложение N 1. Информированное согласие на передачу персональных данных

Приложение N 1
к Порядку

Информированное согласие
на передачу персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

"___" ______________ _____ г. рождения, фактически проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

                   (адрес места жительства гражданина)

1. На основании подпункта 1 пункта 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных", пункта 3 статьи 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в целях недопущения заноса и распространения коронавирусной инфекции COVID-19, понимая, что коронавирусная инфекция (COVID-19) представляет повышенную опасность для получателей социальных услуг, с учетом их пожилого возраста, наличия хронических заболеваний и инвалидности, а также для моих коллег:

2. Я выражаю свое согласие на постоянное заполнение анкеты (опросника) при каждом своем заступлении на работу (ежедневном, сменном) данных о себе лично и о совместно проживающих со мной членов семьи и иных граждан, гарантирую объективность и правдивость предоставляемой информации:

2.1. о состоянии здоровья (клинические симптомы ОРВИ, характерные признаки коронавирусной инфекции):

- повышение температуры;

- ломота в мышцах;

- ощущение заложенности в грудной клетке и в носовой полости;

- головная боль, слабость, утомляемость;

- резь в глазах, слезотечение;

- кашель, першение и боль в горле;

- одышка;

- потеря обоняния и вкуса;

- нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея);

- кожная сыпь;

- миалгия;

- спутанность сознания;

- кровохарканье;

- сердцебиение.

2.2. о хронических заболеваниях (указать какие, имеются ли характерные признаки обострения)

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2.2. о контактах с больными коронавирусной инфекцией (контактными лицами), а также лицами, прибывшими из других стран и других субъектов Российской Федерации.

2.3. о любых обращениях (посещениях) в лечебные учреждения для получения медицинской помощи.

     2.4. о посещениях массовых мероприятий (развлекательных, зрелищных и

др.).

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

          (подпись)         (фамилия, имя, отчество гражданина)

"___" ______________ _____ г.

(дата оформления)

Сведения
о совместно проживающих членов семьи и иных граждан ФИО Степень родства Место работы (учебы)

ФИО	Степень родства	Место работы (учебы)