Приложение

Приложение
к Положению

(принятое решение)				(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя государственного органа)
			(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя кировского областного государственного учреждения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах,

  об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги

                  (супруга) и несовершеннолетних детей

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

сообщаю о невозможности представить сведения о доходах, об  имуществе   и

обязательствах имущественного характера _________________________________

                                            (фамилии, имена, отчества

_________________________________________________________________________

(последние - при наличии) своих супруги (супруга) и несовершеннолетних

                                 детей)

за отчетный период с "____" __________ 20___ г. по "____" _______ 20___г.

по следующим причинам: __________________________________________________

                           (указываются причины и обстоятельства,

_________________________________________________________________________

  необходимые для оценки объективности и уважительности непредставления

_________________________________________________________________________

     сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

                              характера

_________________________________________________________________________

           своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей)

Меры, принятые для представления сведений о доходах, об    имуществе    и

обязательствах имущественного характера своих      супруги    (супруга) и

несовершеннолетних детей:________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие вышеизложенную информацию:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" __________________ 20___ г.
		(подпись руководителя кировского областного государственного учреждения)		(фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего заявление)