Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального контроля гражданина

Приложение N 4
к административному регламенту
осуществления
муниципального контроля
за соблюдением правил
благоустройства территории
муниципального образования
городского поселения
"Город Мосальск"

_______________________  ______________________  ________________________

(место составления акта) (дата составления акта) (время составления акта)

                               Акт

            проверки органом муниципального контроля гражданина

N ______                          ___________________________

                                  (место проведения проверки)

По адресу/адресам: ______________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

              (внеплановая, документарная/выездная)

(фамилия, имя, отчество гражданина) _____________________________________

Дата и время проведения проверки: _______________________________________

Продолжительность _______________________________________________________

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                      (наименование органа муниципального контроля)

     С   копией   распоряжения  о  проведении   проверки   ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена,  отчества  (последнее - при наличии),  должности  экспертов  и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов  свидетельства

об  аккредитации  и  наименование   органа  по  аккредитации,   выдавшего

свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество),

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

                  (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших

                                          нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),  органов  муниципального  контроля   (с  указанием  реквизитов

выданных предписаний): __________________________________________________

                                   нарушений не выявлено

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

___________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

"__" ________ 20__ г.          ____________________

                                     (подпись)

Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: _____________________

                      _____________________________

                        (подпись уполномоченного

             должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Глава администрации

муниципального образования

городского поселения "Город Мосальск" _______________________

                                              (Ф.И.О.)