Приложение 1. Примерная форма заявления взыскателя - физического лица

Приложение 1
к Порядку организации
работы по исполнению Департаментом
финансов Орловской области судебных
актов по искам к Орловской области о
возмещении вреда, причиненного
гражданину или юридическому лицу
в результате незаконных действий
(бездействия) государственных органов
либо должностных лиц этих органов, и о
присуждении компенсации за нарушение
права на исполнение судебного
акта в разумный срок

                                 В Департамент финансов Орловской области

                                 _______________________________________,

                                          (Ф.И.О. взыскателя)

                                 зарегистрированного(-ой) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 паспорт: серия ___________ N __________,

                                 выдан: _________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 контактный тел.: _______________________

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. взыскателя)

направляю для исполнения исполнительный документ серия __________________

N ___________, выданный "__" __________ 20__ г. _________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование судебного органа, выдавшего исполнительный документ)

на основании ____________________________________________________________

                      (наименование акта судебного органа, дата,

_________________________________________________________________________

                    N дела, по которому он вынесен).

     Сумму взыскания прошу перечислить на счет N _______________________,

открытый в ___________________________________, БИК ____________________,

             (наименование учреждения банка)

к/с N __________________________________.

     В  случае  установления  Департаментом  финансов  Орловской  области

оснований,   указанных   в  пункте  3  статьи  242.1  Бюджетного  кодекса

Российской   Федерации,   прошу   вернуть    исполнительный   документ  с

приложениями в течение пяти рабочих дней по адресу: _____________________

________________________________________________________________________.

     Приложения:

     ___________________________________________________ на _____ листах;

     ___________________________________________________ на _____ листах.

     Взыскатель ______________ _______________ __________________________

                (Представитель    (подпись)      (расшифровка подписи)

               по доверенности)

     "__" ________ 20__ г.