Приложение N 6. Анкета получателя поддержки

Приложение N 6
к Порядку
предоставления грантов в форме субсидий
и проведения конкурса по оказанию
поддержки начинающим предпринимателям
на создание собственного бизнеса
в Судогодском районе

                              Анкета

                 получателя поддержки за 20__ г.

     1. Общая    информация      о    субъекте    малого    и    среднего

предпринимательства - получателе поддержки:

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                        (место нахождения)

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

                  (адрес осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

              (виды осуществляемой деятельности по ОКВЭД)

_________________________________________________________________________

              (виды производимой продукции (работ, услуг))

_________________________________________________________________________

                (применяемая система налогообложения)

     2. Сведения о муниципальной поддержке, полученной в отчетном году

Вид поддержки	Сумма, тыс. руб.	Дата получения поддержки
Грант начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса

     3. Основные финансово-экономические показатели получателя  поддержки

за отчетный год:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Количество вновь созданных рабочих мест	ед.
6	Среднесписочная численность работников, в том числе:	чел.
	- по трудовым договорам	чел.
	- по договорам гражданско-правового характера	чел.
	- совместителей	чел.
7	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
8	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
	- НДФЛ	тыс. руб.
	- налоги по УСН	тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД	тыс. руб.
	- страховые взносы	тыс. руб.
9	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
10	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

Руководитель организации

/__________________________/________________/____________________________

      (Должность)             (Подпись)          (Расшифровка подписи)

Главный бухгалтер    ИП__________________   _____________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

"________"_____________________20_____г.

М.П.