Приложение N 2. Аварийный (предаварийный) акт

Приложение N 2
к Положению
об аварийно-техническом запасе
Муниципального образования
Верхнекамский муниципальный район
Кировской области

                                              Утверждено:

                                              Глава Верхнекамского района

                                              ____________________ Ф.И.О.

                                              "___" __________ 20___ года

Директор (руководитель)

ресурсоснабжающей организации

(главы поселений)

_______________________Ф.И.О.

"___" ____________ 20___ года

                     АВАРИЙНЫЙ (ПРЕДАВАРИЙНЫЙ) АКТ

1. наименование, место расположения объекта    системы   жизнеобеспечения

населения, на котором возникла авария (предаварийная ситуация) __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Время возникновения аварии (предаварийной ситуации) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Причины аварии (предаварийной ситуации) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Перечень необходимых материалов, необходимых для устранения     аварии

(предаварийной ситуации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

_______________________________

(подпись, Ф.И.О., место работы)

_______________________________

(подпись, Ф.И.О., место работы)

_______________________________

(подпись, Ф.И.О., место работы)