Приложение N 4. Заявление о получении дубликата градостроительного плана земельного участка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Заявление
о получении дубликата градостроительного плана земельного участка

"___" _______________ 20___ г.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

Сведения о заявителе:

1.1	Для физического лица:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.2	Для юридического лица:
1.2.1	Полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица, в лице
1.2.2	Место нахождения
1.2.3	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо
1.2.4	Идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо
1.2.5.	Контактная информация:	Тел.
		Эл. почта
1.2.6	Реквизиты выданного градостроительного плана земельного участка	N
		Дата выдачи

Прошу выдать дубликат градостроительного плана земельного участка в связи

с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается причина получения дубликата)

Дубликат градостроительного плана прошу направить следующим способом:

_________________________________________________________________

(нарочным в орган местного самоуправления, через МФЦ, в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного должностного лица, через Портал)

Настоящим уведомлением я ________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если заявителем является физическое лицо).

(должность, в случае если заявителем является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)