Приложение N 1. Предложение (заявка) на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных)
учреждений) и индивидуальным
предпринимателям на возмещение
недополученных доходов в связи
с реализацией газа населению

по регулируемым ценам

                      Предложение (заявка)

                   на предоставление субсидии

_________________________________________________________________________

 (наименование организации (индивидуального предпринимателя) - получателя

                               субсидии)

ОГРН/ОГРНИП: ____________________________________________________________

Наименование регистрирующего органа:

_________________________________________________________________________

Дата регистрации: _______________________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

КПП: ____________________________________________________________________

Р/сч получателя субсидии: _______________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

К/сч банка: _____________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Фактический адрес: ______________________________________________________

Телефон: __________________________Факс: ________________________________

Web-сайт: ________________________ Е-mail: ______________________________

     Прошу предоставить субсидию  на  возмещение  недополученных  доходов

________________________________________________________________________,

(наименование организации (индивидуального предпринимателя) - получателя

                               субсидии)

осуществляющему реализацию газа населению Омской области по  регулируемым

ценам.

     Настоящим подтверждаю, что

_________________________________________________________________________

               (наименование организации (индивидуального

                  предпринимателя) - получателя субсидии)

     не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

     в    реестре    дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или    главном    бухгалтере    юридического    лица,  об  индивидуальном

предпринимателе, являющихся участниками отбора получателей субсидии;

     не   являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых являются

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     средства   из  областного  бюджета  на  основании  иных  нормативных

правовых актов Омской области не были получены.

     Все    сведения   и  документы,  представленные  в  целях  получения

субсидии, являются подлинными и достоверными.

     На проверку и обработку указанной информации согласен.

     На  публикацию  информации  об  участнике  отбора  на едином портале

бюджетной             системы        Российской        Федерации        в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" согласен.

     Уведомления    (решения),  предусмотренные  Порядком  предоставления

субсидий    юридическим    лицам    (за    исключением    государственных

(муниципальных)    учреждений)    и  индивидуальным  предпринимателям  на

возмещение  недополученных  доходов  в связи с реализацией газа населению

по регулируемым ценам, прошу направлять:

/-\  в    форме    электронного    документа,    подписанного   усиленной

\-/  квалифицированной электронной подписью в соответствии с  федеральным

/-\  законодательством;

\-/  в форме документа на бумажном носителе.

Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     ... ________________________________________________________________

Приложение: на __ л. в 1 экз.

Руководитель                   _______________/__________________________

                                  (подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

"__" _______ 20__года

М.П.