Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 20 августа 2021 г. N 194

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача жилых помещений в
муниципальную собственность (деприватизация)"

"форма"

                       Сведения о составе семьи

                                   ______________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                   дата рождения ________________________

                                   СНИЛС ________________________________

                                   Адрес регистрации ___________________,

                                   ______________________________________

                                   Сведения  о  документе, подтверждающем

                                   адрес регистрации, ___________________

                                   ______________________________________

Сообщаю, что имею следующий состав семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем степень родства
1.

По указанному мной адресу регистрации также совместно зарегистрированы:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем степень родства
1.

Сведения  о  гражданах,  не  проживающих  в данном жилом помещении, но не

утративших  право  пользования  указанным жилым помещением либо граждане,

за которыми закреплено право пользования данным жилым помещением:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем адрес регистрации	Сведения о документе, подтверждающем степень родства	Основание
1.

     Подтверждаю,  что  мне  известно,  что представление заведомо ложных

и (или)  недостоверных сведений, нарушение прав других лиц, имеющих право

пользования   данным   жилым   помещением,  является  в  соответствии  со

статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации уголовно наказуемым

деянием.

"____" _____________ 20____ года               __________________________

                                                       (подпись)