Клинические рекомендации "Генерализованное тревожное расстройство" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.) (документ не действует)

Клинические рекомендации
"Генерализованное тревожное расстройство"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F41.1

Возрастная категория: взрослые

Год утверждения: 2021

Разработчик клинической рекомендации:

- Российское общество психиатров

Список сокращений

ГТР - генерализованное тревожное расстройство

ИТТ - интегративный тест тревожности

МКБ - международная классификация болезней

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПАВ - психоактивные вещества

РКИ - рандомизированные клинические исследования

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

УДД - уровень достоверности доказательств

УУР - уровень убедительности рекомендаций

BAI - ((Eng.) The Beck Anxiety Inventory) Шкала тревоги Бека

CGI - ((Eng.) Clinical global impression scale) Шкала общего клинического впечатления

COPE - (Eng.) Coping) - методика совладающего поведения

HARS - (Eng.) The Hamilton Anxiety Rating Scale) - Шкала тревоги Гамильтона

IIP - ((Eng.) Inventory of Interpersonal Problems) - Опросник для исследования межличностных проблем

ISTA - ((Germ.) IchStruktur Testnach G. Ammon) - Методика "Я - структурный тест" Г. Аммона, И. Бурбиль

LSI - ((Eng.) Life style index) - методика "Индекс жизненного стиля"

MDMQ - ((Eng.) Melbourne decision making questionnaire) - Мельбурнский опросник принятия решений

MMPI - ((Eng.). Minnesota Multihasic Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник

MPS - ((Eng.) Multidimensional perfectionism scale) - Многомерная шкала перфекционизма

SCL-90-R - ((Eng.) Symptom Check List-90-Revised) - Опросник выраженности психопатологической симптоматики

ShARS - ((Eng.) Sheehan Anxiety Scale) - шкала тревоги Шихана

STAI - ((Eng.) State-Trait Anxiety Inventory) - Шкала тревоги Спилбергера - Ханина

** - препарат входит в список "Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты"

# - в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство

Термины и определения

Тревога - отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределенности, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Психофармакотерапия - это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Психотерапия - это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) - распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно какими-либо особыми окружающими обстоятельствами ("свободно плавающая тревога"). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску. Длительность тревожного состояния составляет как минимум 6 месяцев, не поддается сознательному контролю, то есть ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента [1, 2, 3].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Среди факторов риска появления ГТР выделяют [4, 5, 6, 7]:

- личностные особенности - осторожное поведение в незнакомой ситуации, негативная аффективность и повышенная настороженность, избегание возможного реального или воображаемого вреда, относятся к факторам, ассоциированным с ГТР.

- социальные факторы - хотя среди пациентов с ГТР чаще встречается воспитание по типу гиперпротекции и психотравмирующие воздействия в детском возрасте, на сегодня не выделен специфический психосоциальный фактор, имеющий связь с манифестацией ГТР.

- генетические и физиологические факторы - ГТР относится к полигенным мультифакторным заболеваниям, активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию ГТР. Роль генетических факторов для ГТР составляет порядка 30%, однако эти же генетические факторы определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других аффективных расстройств, в особенности депрессивного. Считается, что генетический риск для женщин в два раза больше, чем для мужчин.

ГТР остается наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепиновых рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учетом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию "тлеющих воспалительных реакций" в организме.

Среди психологических теорий ГТР одной из наиболее популярных является метакогнитивная теория, согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов, преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценариев. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим не реализуется, в данном случае подтверждает защитную роль беспокойства и позитивно подкрепляется, что способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели.

Психодинамический подход указывает на то, что опыт депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к отсутствию чувства базовой безопасности, дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации ГТР.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Среди других тревожных расстройств составляет существенную долю - от 12 до 25%. Чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Распространенность текущего ГТР определена в диапазоне от 2 до 3%. Чаще всего начинается между 21,1 и 34,9 годами. [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Информация о распространенности ГТР в России отсутствует, но диагноз ГТР ставится значительно реже, чем в зарубежных странах [133].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование по Международной классификации болезней (МКБ-10)

F41.1 - Генерализованное тревожное расстройство

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Классификация ГТР [3]:

1. Хроническое генерализованное расстройство

2. Рекуррентное генерализованное расстройство

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Генерализованная тревога:

- длится не менее 6 месяцев;

- захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности;

- направлена преимущественно на предстоящие события;

- не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями;

- несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента;

- нередко сопровождается переживаниями чувства вины.

Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР [2, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]:

1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся дольше, чем обычно. Это беспокойство генерализовано диффузно и не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве).

Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, повышенная бдительность (гипервигилитет), трудности сосредоточения и чувствительность к шуму (гиперакузия).

2. Мышечное напряжение, которое может выражаться в треморе, неспособности расслабиться, повышенном мышечном тонусе (и быть причиной болей различной локализации), головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области [1, 21, 22].

3. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения [1, 21, 22].

Таблица 1

Характерные проявления при ГТР

Психопатологические проявления	первичная тревога, проявляющаяся в виде: постоянной напряженности, опасений, настороженности (гипервигилитета), тревожных руминаций (ожидания "плохого"), нервозности, неадекватного беспокойства озабоченности по разным причинам (например, по поводу возможных опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания, боязнь несчастного случая или болезни, безопасности детей, финансовых проблем и т.д.) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности, чувство, что предметы нереальны (дереализация) или, что собственное Я отделилось или "по-настоящему находится не здесь" страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти страх умереть усиленные проявления на неожиданности или на испуг затруднение сосредоточения внимания или "пустота" в голове из-за беспокойства постоянная раздражительность
Вегетативные симптомы: желудочно-кишечные	сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии, метеоризм, абдоминальный дистресс, диарея, тошнота
дыхательные	ощущение сжатия, боль и дискомфорт в груди, диспноэ, затрудненность вдоха (в противоположность затрудненности выдоха при астме), чувство удушья и последствия гипервентиляции
сердечно-сосудистые	ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, пульсации шейных сосудов
урогенитальные	учащенное мочеиспускание, нарушения эрекции, диспареуния, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменорея
нервная система	чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии, потливость, тремор или дрожь, приливы жара и ознобы, онемение или ощущение покалывания
Нарушения сна	затруднения при засыпании из-за беспокойства ощущение беспокойства при пробуждении. прерывистый или поверхностный сон сон с неприятными сновидениями. сон с кошмарными сновидениями, нередко пробуждения в тревоге отсутствие чувства отдыха утром

Факторы, свидетельствующие о более благоприятном прогнозе: позднее начало расстройства; незначительная выраженность социальной дезадаптации; пол - женщины более предрасположены к ремиссии [2, 10, 12, 14].

Факторы, свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе: плохие взаимоотношения с супругом или родственниками; наличие коморбидных психических расстройств; пол - мужчины менее предрасположены к ремиссии [2, 10, 12, 14].

Коморбидность является характерным признаком ГТР. Свыше 90% всех пациентов с первичным диагнозом "генерализованное тревожное расстройство" в течение жизни имели еще и другое психическое расстройство [2, 22, 23, 26, 27, 29].

Наиболее часто встречается коморбидность со следующими психическими расстройствами:

- эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство;

- биполярное аффективное расстройство;

- дистимия;

- алкогольная зависимость;

- простые фобии;

- социофобия;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- наркотическая зависимость, зависимость от психоактивных веществ (ПАВ);

- психопатологически недифференцированный синдром хронической усталости;

- астенические нарушения.

Имеется высокая распространенность некоторых соматических заболеваний у пациентов с тревожными расстройствами [2, 21, 22].:

- сердечно-сосудистые заболевания;

- желудочно-кишечные заболевания;

- респираторные расстройства;

- мигрень;

- аллергические заболевания;

- метаболическая патология;

- боли в спине.

- ГТР рекомендуется дифференцировать со следующими расстройствами [1, 2, 17, 22, 23, 25, 27, 28]:

- социальная фобия;

- специфическая фобия;

- обсессивно-компульсивное расстройство;

- посттравматическое стрессовое расстройство;

- паническое расстройство;

- аффективные расстройства настроения (эндогенная депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

- соматоформные расстройства;

- шизофрения (параноидная, вялотекущая), шизотипическое расстройство;

- расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-лабильное);

- резидуально-органические заболевания головного мозга;

- органические заболевания головного мозга;

- гипоталамическое расстройство;

- патология щитовидной железы;

- феохромоцитома;

- употребление ПАВ (напр., амфетаминов, кокаина и др.);

- отмена производных бензодиазепина;

- побочные эффекты фармакотерапии (к примеру, кортикостероидов для системного применения, половых гормонов, психостимуляторов и ноотропных препаратов, препаратов для лечения заболеваний сердца)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния (исследовательские диагностические критерии МКБ-10):

А. Присутствие (наличие) в течение как минимум 6 месяцев выраженной нефабулируемой тревоги, внутреннего напряжения, гипервигилитета, тревожных руминаций, негативных ожиданий, связанных с будущим

Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1-4:

1) усиленное или учащенной сердцебиение;

2) потливость

3) тремор или дрожь;

4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);

Симптомы, относящиеся к телу

5) затруднения дыхания;

6) чувство удушья;

7) боль или дискомфорт в груди;

8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея, метеоризм);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;

10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь";

11) страх потери контроля, сумасшествия

12) страх умереть;

Общие симптомы:

13) приливы жара или ознобы;

14) онемение или ощущение покалывания;

Симптомы напряжения:

15) мышечное напряжение или боли;

16) беспокойство и неспособность к релаксации;

17) чувство нервозности, взвинченности ("на взводе") или психического напряжения;

18) ощущение кома в горле или затруднения при глотании;

Другие неспецифические симптомы:

19) усиленное реагирование на небольшие неожиданности или на испуг;

20) затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства;

21) постоянная раздражительность;

22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-компульсивного расстройства (F42-) или ипохондрического расстройства (F45.2).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00-F09) или расстройством, связанным с употреблением ПАВ (F10-F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена производных бензодиазепина.

2.1 Жалобы и анамнез

Алгоритм диагностики ведения пациента с ГТР в Приложении Б.

- При опросе пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется обратить внимание на наличие как аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревоги с целью выявления компонентов психической и соматической тревоги для учета при подборе терапии [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у пациентов с жалобами на тревогу рекомендуется выявить симптомы устойчивой (генерализованной) и трудноконтролируемой тревоги в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1, 2, 14, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При сборе анамнеза у пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется обратить внимание на длительность тревожных состояний (не менее 6 месяцев для генерализованного тревожного расстройства) с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний [1, 2, 14, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- При анализе жалоб пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый характер для учета при подборе терапии [17, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- При анализе жалоб и сборе анамнеза пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется обратить внимание на наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. посттравматического стрессового расстройства, депрессивного и биполярного расстройства, зависимости от ПАВ) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [23, 24, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: генерализованная тревога часто наблюдается в рамках других психических расстройств. В случае выявления критериев посттравматического стрессового расстройства, депрессивного или биполярного расстройства, зависимости от ПАВ более правомерным представляется оценка генерализованной тревоги у данных пациентов как симптома вышеуказанных расстройств.

- При анализе жалоб и сборе анамнеза пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется обратить внимание на наличие возможной коморбидной соматической патологии с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии [23, 24, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: ГТР часто наблюдается при соматических расстройствах. В случае выявления критериев соматического заболевания более правомерным представляется оценка ГТР у данных пациентов как коморбидного или сопутствующего расстройства.

- При сборе анамнестических данных рекомендуется уделить особое внимание текущим стрессовым факторам в жизни пациента, недавним переживаниям по поводу расставания, межличностным проблемам, актуальным сомнениям и опасениям, а также случаям суицидального поведения [23, 24, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)

- При сборе анамнеза всех пациентов рекомендуется подкрепить полученную информацию объективными сведениями со стороны родственников пациента с целью большей точности диагностики [23, 24, 27, 29].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5)

- При сборе анамнеза у всех пациентов с ГТР необходимо оценить суицидальный риск с целью дифференциальной диагностики состояния, определения вида и объема психиатрической помощи [23, 24, 27, 29]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

2.2 Физикальное обследование

- Подробное физикальное и неврологическое обследование пациентов с симптомами ГТР осуществляется с целью исключения соматической патологии и подтверждения психиатрического диагноза [2, 18, 30, 31]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам с генерализованной тревогой физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития, визуального исследования целостности кожных покровов с целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего поведения, инъекций, оценки соматического статуса [2, 18, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести пальпацию щитовидной железы для исключения заболевания щитовидной железы [2, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется измерить пульс и артериальное давление лежа (после отдыха 5 минут) и стоя (через 3 минуты после вставания) с целью оценки вегетативных проявлений и соматического статуса [2, 18, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется установить отсутствие экзофтальма для исключения заболевания щитовидной железы [2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем пациентам рекомендовано провести осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для исключения факта приема пациентом ПАВ или лекарственных препаратов, которые могут вызывать симптоматику тревоги [18, 30, 31]

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5)

2.3 Лабораторные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ГТР. Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической терапии [2, 16, 22, 30, 98, 99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы: исследование уровня общего трийодтиронина (T3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки крови (T3), уровня общего тироксина (T4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (T4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови для исключения патологии щитовидной железы [2, 14, 16, 22, 30, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы рекомендован для первичных пациентов, которым никогда ранее не проводилось это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

Комментарий: Основная цель лабораторных обследований - исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ГТР

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний [2, 14, 16, 22, 30, 102].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение дуплексного сканирования транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии [2, 14, 16, 22, 30, 103]

- Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга для исключения органического поражения головного мозга [2, 14, 16, 22, 30, 104].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется проведение электрокардиографии для оценки соматического состояния, исключения сердечно-сосудистой патологии [2, 14, 16, 22, 30, 105].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: МРТ головного мозга рекомендуется для первичных пациентов, которые ранее не подвергались этим исследованиям, или при наличии клинических или анамнестических показаний.

2.5 Иные диагностические исследования

Клинико-психологическое психодиагностическое исследование

ГТР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для проведения экспериментально-психологической диагностики, позволяющей в рамках персонализированного подхода определять индивидуально-психологические особенности пациента и выделять мишени психотерапевтического воздействия [1, 2, 3, 34].

- Пациентам с генерализованной тревогой рекомендуется использование психометрических шкал и симптоматических опросников для оценки уровня тревоги и ее динамики: The Hamilton Anxiety Rating Scale - Шкала тревоги Гамильтона (HARS) (Приложение Г1); Скрининговый опросник ГТР-7 (GAD-7) (Приложение Г2). Для оценки выраженности клинических проявлений рекомендовано использовать Symptom Check List-90-Revised - Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) (Приложение Г3); Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Приложение Г4); State-Trait Anxiety Inventory - Шкала тревоги Спилбергера-Ханина (STAI) (Приложение Г5); The Beck Anxiety Inventory - Шкала тревоги Бека (BAI) (Приложение Г6); Sheehan Anxiety Scale - Шкала тревоги Шихана (ShARS) (Приложение Г7) [1, 2, 3, 34];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: приведенные методики являются психометрическими и/или симптоматическими опросниками, которые позволяют оценить объективно характер и выраженность клинической симптоматики, ее динамику, эффект от проводимого лечения.

Более полно клинико-психологическая и экспериментально-психологическая диагностика может проводиться медицинским психологом в зависимости от конкретных диагностических задач или для определения мишеней психотерапевтического воздействия. Выбор методов и методик психологической диагностики относится к компетенции медицинского психолога, при соблюдении требования о представлении в тексте психологического заключения испрашиваемых лечащим врачом данных. Могут применяться различные шкалы, прошедшие адаптацию и валидизацию в зависимости от целей исследования. Предлагаемые ниже методики применяются факультативно, и перечень возможных методик для проведения экспериментально-психологического обследования ими не ограничен

При необходимости быстрой оценки динамики состояния применяют Clinical global impression scale - шкала общего клинического впечатления (CGI).

Наиболее часто применяемые методики для исследования психологической структуры личности: (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) - Стандартизованный клинический личностный опросник (MMPI) (в адаптации Собчик Л.Н. с соавт. (1970) - полный вариант MMPI) (Приложение Г8) [2, 22 124]; IchStrukturTestnach G. Ammon - методика "Я-структурный тест" Г. Аммона, (1978) (ISTA)) (Приложение Г9) [2, 22, 125].

Наиболее часто применяемые методики для исследования отдельных индивидуально-психологических особенностей личности: (Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Приложение Г10) [2, 22, 126]; Опросник для исследования личностных убеждений "Personal Beliefs Test" (Kassinove H., Berger A., 1984) (Приложение Г11) [2, 22, 127]

Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики факторов риска психической дезадаптации: (Life style index - методика "Индекс жизненного стиля" (LSI) (Приложение Г12) [2, 22, 128].]; Методика "Стратегии совладающего поведения" Р. Лазаруса (WCQ, Folkman S., Lazarus R., 1988) (Приложение Г13) [2, 34, 129].

Мельбурнский опросник принятия решений (Melbourne decision making questionnaire, - MDMQ) (Приложение Г14) [2, 22, 130].

Наиболее часто применяемые методики для психологической диагностики системы значимых отношений:

Опросник невротической личности KON-2006 (Aleksandrowicz J., и др., 2006) (Приложение Г15) [2, 22, 131]

Для исследования приверженности лечению используют методику: Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению (КОП-25) (Приложение Г16) [2, 22, 132].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Комплексная терапия

- Пациентам с ГТР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии [2, 34, 36, 37, 38, 39]

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: данные современных научных исследований подтверждают эффективность как психофармакотерапии, так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др. в лечении ГТР). Имеются исследования, показывающие высокую эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии. Выбор стратегии терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожидания пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае. Имеются показания и противопоказания как для психофармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, побочными эффектами и организационными условиями [15, 17, 27, 34, 35, 36, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46].

3.2. Психофармакотерапия

Терапия первой линии

- Пациентам с ГТР в качестве препаратов первой линии рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин** 20-40 мг/сут, эсциталопрам 10-20 мг/сут, #циталопрам 20-40 мг/сут, #сертралин** 50-200 мг/сут), либо #венлафаксина (75-225 мг/сут), дулоксетина (30-120 мг/сут), либо прегабалина** (150-600 мг/сут) с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения. Рекомендованная длительность терапии составляет 6-12 месяцев [33, 34, 35, 36, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии:

Поскольку в РКИ, проводившихся для оценки эффективности препаратов в лечении ГТР не учитывались особенности клинических проявлений (преобладание определенных симптомокомплексов, степень ипохондризации), то имеются определенные сложности в применении их результатов при реализации персонализированного подхода в медицине.

После установления диагноза ГТР пациентам в качестве первого курса в течение 4-6 недель рекомендуется либо проводить монотерапию препаратами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, либо венлафаксином, дулоксетином, либо прегабалином**. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия препарата, возможных нежелательных явлений, психического и соматического статуса пациента, а также клинических характеристик заболевания.

Монотерапия антидепрессантами начинается с минимальных дозировок и постепенно титруется до терапевтических. Анксиолитический эффект развивается индивидуально в течение 2-8 недель.

К преимуществам этой группы препаратов относятся хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность, возможность однократного приема, наличие долговременного эффекта терапии; к недостаткам - отставленное развитие эффекта, возможный анксиогенный эффект в первую неделю терапии, необходимость титрации дозировки, негативное влияние на сексуальную функцию, развитие тошноты и некоторых других побочных эффектов.

Рекомендуется предупредить пациента с ГТР о возможном развитии побочных эффектов в начале приема антидепрессантов для обеспечения комплаенса. В первые недели приема целесообразно наблюдать за больным, оценивая суицидальные риски, возможное усиление тревожной симптоматики.

Назначая медикаментозную терапию, врач опирается в первую очередь на сведения о доказательной эффективности препарата, профиль его переносимости, а также на собственный клинический опыт и квалификацию врача [32, 137].

- Пациентам с ГТР при доминировании в клинической картине соматических эквивалентов тревоги рекомендуется на первом этапе терапии назначать прегабалин** (150-600 мг/сут) с целью снижения тревоги и редукции интенсивности соматических проявлений [33, 34, 35, 36, 45, 46, 54, 55, 56, 57, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии:

В нескольких доказательных исследованиях хорошо изучен и подтвержден в метаанализах анксиолитический эффект прегабалина**, его влияние на психический, соматический и вегетативный компоненты тревоги, а также хорошая переносимость и высокий уровень безопасности. Анксиолитический эффект при приеме прегабалина** достигается в течение первой недели приема препарата.

В отличие от большинства антидепрессантов прегабалин** не ингибирует ферменты цитохрома P450, не имеет лекарственных взаимодействий с другими препаратами (напр., варфарином) и может применяться у больных ГТР и хроническими соматическими заболеваниями.

Прегабалин** следует с осторожностью назначать пациентам, склонным к формированию зависимости или уже имеющим различные формы зависимости от ПАВ. У таких пациентов прослеживается феномен перекрестной зависимости и более быстрое нарастание толерантности. Рекомендуется тщательный сбор наркологического анамнеза пациента с целью минимизации риска формирования зависимости [33, 34, 35, 36, 45, 46, 54, 55, 56, 57, 58, 59].

- Пациентам ГТР с выраженной тревогой и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и вегетативных симптомов [33, 34, 35, 36, 45, 56, 60, 61, 62, 63, 64].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Преимуществами производных бензодиазепина являются быстрый эффект, хорошая переносимость, широкое терапевтическое окно - безопасность при передозировке. Учитывая, что эффект антидепрессантов достигается через 4-6 недель терапии, кратковременное назначение производных бензодиазепина на первом этапе позволяет снизить интенсивность тревожной симптоматики.

Перед назначением этой группы препаратов должен быть хорошо собран наркологический анамнез. Нецелесообразно назначать их пациентам с зависимостью или риском формирования зависимости от ПАВ. Также не рекомендуется назначать их пожилым пациентам в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. Следует обратить внимание на комплаентность пациента - в некоторых случаях пациенты склонны превышать рекомендуемы дозировки. Препараты группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3-4 неделями.

Длительность применения ограничивается также значимыми нежелательными эффектами - седацией, головокружением, нарушением координации, снижением концентрации внимания и запоминания, нарушением психомоторных функций, риском формирования зависимости, толерантности к препаратам, выраженным синдромом отмены, проявляющимся ухудшением состояния и усилением тревоги после прекращения приема, и поэтому должно ограничиваться короткими курсами (не более 4 недель). Однако в случае выраженной тревоги, некупирующейся антидепрессантами и/или сопровождающейся выраженными вегетативными нарушениями, длительность назначений производных бензодиазепина может быть увеличена до 6 мес.

Нет доказательных исследований об эффективности бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** при ГТР. Однако в российской медицинской практике он традиционно применяется для лечения тревожных расстройств. При назначении производных бензодиазепина следует учитывать период полувыведения при решении вопроса кратности приема и для профилактики эффектов кумуляции (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин** в связи с длительным периодом полувыведения не рекомендуется назначать более 1-2 раз в сутки; алпразолам в связи с относительно небольшим периодом полувыведения следует назначать с частотой не менее 3 раз в сутки).

Терапия второй линии

При неэффективности терапии первой линии используется терапия второй линии - возможно повышение дозы антидепрессанта до максимальной терапевтической, смена антидепрессанта на другой из списка препаратов первой линии, неиспользовавшийся в первом курсе терапии, или присоединение производных бензодиазепина на более длительный период. К препаратам второй линии относятся буспирон, гидроксизин**, некоторые антипсихотические препараты и другие антидепрессанты. При резистентных состояниях возможно комбинирование различных антидепрессантов с прегабалином**, буспироном или антипсихотическими средствами.

- В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии, рекомендуется удостовериться в должной комплаентности пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат [33, 34, 35, 36, 40, 42, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий: При неэффективности первого курса терапии в первую очередь необходимо удостовериться в комплаентности пациента, так как нарушение режима приема препарата является причиной формирования резистентности к лечению в значительной части случаев. Нарушения режима терапии могут быть связаны с наличием побочных эффектов, слабой включенностью пациента в ход терапии, низкой мотивацией, ощущением отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов, эффект которых отсрочен). Для повышения комплаентности следует провести с пациентом психообразовательную беседу, обговорив возможные побочные эффекты, необходимость регулярного приема препаратов, постепенность развития терапевтического эффекта антидепрессантов. Положительную роль играет ведение дневника приема лекарств или телефонное приложение с напоминанием.

- В случае частичной редукции симптоматики при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, венлафаксина, дулоксетина или прегабалина**, рекомендуется доведение дозы препарата до максимально рекомендованной (по переносимости) с целью полной редукции клинической симптоматики ГТР [33, 34, 36, 40, 45, 47, 49, 54].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

- В случае отсутствия терапевтического эффекта при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или #венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином**, рекомендуется комбинированная терапия антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина/#венлафаксином/дулоксетином) и прегабалином** (150-600 мг/сут) [33, 34, 36, 39, 40, 41, 45, 54, 55, 57, 58, 59, 60]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

- В случае отсутствия терапевтического эффекта на фоне терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином**, рекомендуется смена лекарственной терапии на #имипрамин** в дозах 50-200 мг/сут или #кломипрамин** в дозах 50-250 мг/сут [33, 34, 36, 40, 45, 47, 49, 108, 109].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий:

Терапия неселективными ингибиторами обратного захвата моноаминов (#имипрамин**, #кломипрамин**) должна проводиться под тщательным мониторингом специалиста ввиду риска развития побочных эффектов препаратов (набор веса, ортостатическая гипотензия, тахикардия и пр.). Нежелательно назначать неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов в пожилом возрасте [34, 35, 40, 41, 43, 47, 53].

- Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется назначение антипсихотических средств второго поколения с целью снижения тревоги реже в виде монотерапии и чаще в сочетании с антидепрессантами: #кветиапин**, в начальной дозе 50 мг/сут с увеличением дозы до 150 мг/сут на третий день терапии и максимальной дозой 300 мг/сут к 3-4 недели лечения; #рисперидон** в гибких дозах от 0,5 до 1,5 мг/сут; #оланзапин** в сочетании с флуоксетином** в начальной дозе 2,5 мг/сут в течение первой недели, 5 мг/сут в течение второй неделе и в случае неэффективности постепенном (5 мг/сут в неделю) повышении дозы до максимальной (20 мг/сут [33, 34, 35, 36, 45, 65, 66, 67, 110, 111, 112].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

В большей части исследований изучалась эффективность антипсихотических препаратов в отношении ГТР при их сочетании с антидепрессантами с целью увеличения эффективности проводимой терапии. По данным нескольких РКИ, назначение #кветиапина** медленного высвобождения для лечения ГТР допустимо в дозировках до 300 мг/сут, однако терапевтический диапазон 50-150 мг/сут оказался наиболее эффективным [110].

- Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина с целью снижения тревоги и коррекции ее сомато-вегетативных проявлений рекомендуется назначение некоторых антипсихотических средств в сочетании с антидепрессантами: #арипипразол (7,5-30 мг/сут) [65, 113, 114];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- #хлорпротиксен (30-150 мг/сут) [33, 34, 36, 65, 70, 71];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

- #сульпирид** (50-400 мг/сут) [35, 65, 69, 134];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- и #алимемазин (10-40 мг/сут) [35, 36, 45, 68, 71, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Отсутствуют доказательные исследования в отношении #алимемазина и #хлорпротиксена. Однако в отечественной медицинской практике эти препараты традиционно применяются для лечения тревожных расстройств [68, 70, 72]. Дополнительную терапию антипсихотическими средствами необходимо проводить под тщательным контролем врача ввиду развития нежелательных побочных эффектов (головокружения, ортостатическая гипотензия, сонливость, набор веса, акатизия и другая экстрапирамидная симптоматика, гиперпролактинемия, и пр.). В связи с вышеуказанными побочными эффектами со стороны пациента существует высокий риск нарушения комплаентности и отказа от психофармакотерапии [34, 35, 71].

- Пациентам с ГТР рекомендуется проводить терапию длительностью не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов [2, 3, 10, 33, 34, 35, 36, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В большинстве случаев целесообразен более длительный период лечения - 12 месяцев и более, поскольку ГТР имеет высокий риск рецидивирования. Для профилактики рецидивов при достижении стабилизации на фоне применения антидепрессантов, целесообразно продолжить их применение в той же дозировке, на которой был достигнут терапевтический эффект еще 6-12 месяцев. При стабильном состоянии отмена терапии осуществляется постепенно под контролем врача в течение не менее 3 месяцев. Данная рекомендация связана с возможным возникновением синдрома отмены при резком прекращении приема антидепрессантов. Длительность поддерживающей терапии при ГТР и скорость отмены терапии определяется также исходя из индивидуальных особенностей пациента, динамики клинической картины и сопутствующего лечения [33, 34, 36, 38, 40, 41].

- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение буспирона (15-60 мг/сут) и гидроксизина** (50-100 мг/сут) [33, 34, 73, 74, 75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение некоторых других антидепрессантов - #агомелатина (25-50 мг/сут), #вортиоксетина (2,5-10 мг/сут) #тразодона (150-400 мг/сут) и #миртазапина (15-45 мг/сут) [77, 78, 79, 80, 81, 82, 108, 115, 135, 136].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2).

- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к другим видам фармакотерапии рекомендуется применение других анксиолитиков этифоксина (150-200 мг/сут), фабомотизола (30-60 мг/сут) [116, 117, 118, 119, 120, 121, 122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Эти препараты менее эффективны, чем препараты первой и второй линии, однако при оценке соотношения риск/польза у них по сравнению с производными бензодиазепина имеется ряд преимуществ, в частности, отсутствие риска формирования зависимости и возможность длительного назначения. Особенно это следует иметь в виду при подозрении на коморбидную зависимость от ПАВ, в клинической беседе нередко эти пациенты стремятся минимизировать или скрыть от врача свой аддиктивный анамнез.

- У пациентов с ГТР при применении психотропных препаратов рекомендуется регулярно оценивать следующие возможные побочные эффекты психофармакотерапии: седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, запоры или поносы, тошнота, головные боли, головокружение, нарушение координации, нарушение концентрации внимания, нарушение памяти, формирование зависимости и толерантности к препаратам и др. Необходимо оценивать побочные эффекты конкретно назначаемых препаратов с целью оценки соотношения эффективности/переносимости. [33, 34, 35, 36, 42, 45, 47, 55, 61, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Адекватные дозировки и режим назначения лекарств строго по показаниям значительно снижают риск развития побочных эффектов

Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов рекомендована оценка эффективности и переносимости терапии, которая проводится на 7-14-28-й дни психофармакотерапии и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения с целью своевременной коррекции проводимого лечения [33, 34, 35, 45, 47, 49, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: В случаях с недостаточной эффективностью монотерапии через 4-6 недель рекомендована смена препарата или использование комбинированных схем лечения. Терапевтический алгоритм смены препаратов приведен в Приложении Б. При непереносимости или недостаточной эффективности проводится коррекция дозировок или смена препарата [33, 34, 35, 45, 47, 49, 84].

3.3 Психотерапия

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в т.ч. и генерализованного тревожного расстройства. Оптимальным является сочетание психофармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет реализовать принципы персонализированной медицины, повысить эффективность терапевтических вмешательств. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Однако необходимо помнить, что дизайн доказательных исследований в психотерапии достаточно сложен и клиническая практика по многим параметрам отличается от научного эксперимента. Большое количество источников, показывающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, связано скорее с возможностью в рамках научных исследований воспроизводить определенные техники, а не с безусловным приоритетом этого метода для пациентов с генерализованным тревожным расстройством. Другие методы психотерапии, имеющие на сегодняшний день меньшую доказательную базу, могут быть не менее, а возможно в определенных случаях более эффективными, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. [2, 37, 38, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91].

Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению [2, 37, 38]:

1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в комплексе используемых механизмов психологической защиты;

2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной выгодой от болезни;

3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;

4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;

5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;

6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы пользу (которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

- В лечении пациентов с ГТР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, научению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий [2, 37, 38, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Пациентам с ГТР рекомендовано использование релаксационных методов психотерапии 10-15 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [2, 37, 85, 88, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ГТР рекомендовано использование методики биообратной связи - 10 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения [2, 36, 85, 123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ГТР рекомендовано использование когнитивно-поведенческой психотерапии с целью снижения тревоги и напряжения, изменения иррациональных установок и овладения навыками адаптивного мышления и поведения [2, 38, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Когнитивная модель генерализованного тревожного расстройства. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей. Тревожные индивиды испытывают трудности в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности.

Мишенями когнитивно-поведенческой психотерапии для ГТР являются: низкая толерантность к неопределенности; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание.

Для лечения ГТР могут использоваться следующие техники в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии.

1. Когнитивное реструктурирование. Проводятся вмешательства по коррекции ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций. Может дополняться экспозицией invivo для получения дополнительной информации, которая будет опровергать ошибочные суждения.

2. Тренировка дыхания. Показана в случае выраженного гипервентиляционного компонента в структуре тревоги. Тренинг может дополняться принудительной гипервентиляцией с приобретением навыков контроля симптоматики за счет дыхания в мешке.

3. Прикладная релаксация. Использование прогрессивной мышечной релаксации и обучение пациентов навыкам контроля за своим физическим состоянием.

4. Тренинг по осознанию беспокойства (с записями о времени и содержании беспокоящих мыслей)

5. Тренинг, направленный на осознание и преодоление собственной низкой толерантности к неопределенности.

6. Тренинг, направленный на выработку навыков проблемно-решающего поведения

Также могут быть использованы и другие техники когнитивно-поведенческой психотерапии [2, 3, 85, 91, 93].

- Пациентам с ГТР рекомендовано использование динамической личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (индивидуальной и/или групповой) с целью снижения тревоги и напряжения, осознания глубинных механизмов заболевания, разрешения внутренних противоречий, реконструкции системы отношений [2, 85, 94, 95].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Психотерапия направлена на восстановление нарушенной системы отношений больного через изучение специфики его личностных расстройств, анализ и осознание особенностей формирования системы отношений пациента, патогенной ситуации и невротического конфликта. Сбалансированное использование механизмов лечебного воздействия (конфронтации, эмоционально-корригирующего опыта и научения) позволяет изменять нарушенные отношения больного, учитывая три плоскости ожидаемых изменений (в когнитивной, эмоциональной и мотивационно-поведенческой сферах), причем индивидуальная психотерапия, в отличие от групповой, сфокусирована в большей степени на когнитивных аспектах [2, 85]

- Пациентам с ГТР рекомендовано проводить обследование в динамике при помощи шкалы тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS) с целью оценки эффективности проводимого лечения [33, 34, 35, 45, 47, 49, 84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Ответом на терапию считается снижение общего балла по шкале тревоги Гамильтона на , достижение ремиссии баллов (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS).

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Пациентам с ГТР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни [1, 2, 34, 36, 36, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ГТР с целью укорочения периода временной утраты трудоспособности, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни рекомендуется использовать социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы [1, 2, 34, 36, 36, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ГТР в целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации рекомендуются семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или психокоррекция [1, 2, 34, 36, 36, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ГТР в целях повышения качества и эффективности лечения как одна из важных форм реабилитационных мероприятий рекомендуется суппортивная психотерапия, которая может проводиться амбулаторно в виде индивидуальной и групповой психотерапии [1, 2, 34, 36, 36, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ГТР рекомендуется наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведении психотерапии [1, 2, 34, 36, 36, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с ГТР рекомендуется диспансерное наблюдение врачом-психиатром в случаях наличия суицидального риска, тяжелого течения, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния, определения показаний для коррекции амбулаторного лечения, своевременной госпитализации в стационар [1, 2, 34, 36, 36, 85].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Специфической профилактики ГТР не существует. Профилактика ГТР заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ. А также информирование населения о признаках ГТР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью.

- Пациентам с ГТР рекомендуется приверженность принципам здорового образа жизни, внедрение мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья населения в целях профилактики тревожных нарушений [1, 2, 34, 36, 36, 85, 96, 97]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1. Выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре;

2. Наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;

3. Наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре;

4. Выраженные фобические состояния с ограничительным поведением;

5. Плохая переносимость медикаментозной терапии.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1. Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии;

2. Отсутствие выраженных нежелательных явлений;

3. Снижение уровня тревожности;

4. Стабилизация психического состояния;

5. Стабилизация соматического состояния;

6. Купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Факторы, способствующие затяжному течению (предикторы затяжного течения ГТР) [2, 35, 85, 96, 97]

Предикторы непрерывного течения затяжных форм	- преморбидная минимальная церебральная дефицитарность; - правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии; - эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности
Предикторы волнообразного течения затяжных форм	- личностные особенности индивида, определяющие его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающим наиболее значимые отношения личности и имеющим сходный (стереотипный) характер
Психологические предикторы затяжного течения	- использование психологической защиты в виде вытеснения; - интернальность в отношении к болезни; - более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике; - избирательное внимание к неудачному опыту; - трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки
Социальные предикторы затяжного течения	- воспитание матерью-одиночкой; - развод/расставание родителей; - дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Выполнено клиническое обследование (собраны клинико-анамнестические, клинико-психопатологические данные)	A	1
2	Выполнено экспериментально-психологическое обследование	A	1
3	Проведены общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, исследование уровня общего трийодтиронина (T3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина сыворотки (T3), уровня общего тироксина (T4) сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки (T4) крови, уровня тиреотропного гормона в крови	B	2
4	Выполнена электроэнцефалография	B	2
5	Выполнена электрокардиография	A	1
6	Оценен риск суицидального поведения	A	1
Этап лечения
1	Проведено назначение СИОЗС, венлафаксина, дулоксетина или прегабалина	A	1
2	Проведен анализ эффективности и переносимости назначенной терапии (на 7-14-28 день и далее ежемесячно)	A	1
3	Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии	A	1
4	Проведена психотерапия	A	1
5	Достигнуто уменьшение уровня тревоги	A	1

Список литературы

1. Tyrer P. Generalised anxiety disorder/P.Tyrer, D. Baldwin//Lancet. - 2006. - Vol. 16, N 368(9553). - Р. 2156-2166. - DOI: 10.1016/S0140-6736(06) 69865-6

2. Караваева Т.А. Холистическая диагностика пограничных психических расстройств/Т.А. Караваева, А.П. Коцюбинский. - Санкт-Петербург: Спецлит, 2017. - 286 с.

3. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные теоретические модели и подходы к диагностике и терапии. Часть 1./Н.М. Залуцкая//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2014. - N 3. - С. 80-89.

4. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные теоретические модели и подходы к диагностике и к терапии. Часть 2./Н.М. Залуцкая//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2014. - N 4. - С. 129-134.

5. Maron E. Biological markers of generalized anxiety disorder/E. Maron, D. Nutt/Dialogues Clin. Neurosci. - 2017. - Vol. 19(2) - Р. 147-158. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5573559

6. Eng W. Interpersonal correlates of generalized anxiety disorder: self versus other perception/W.Eng, R.G. Heimberg//Anxiety Disorders. - 2006. - Vol. 20. - Р. 380-387. - DOI: 10.1016/j.janxdis.2005.02.005

7. Бобров А.Е. Клинические, личностные и когнитивно-стилевые особенности больных с тревожными расстройствами/А.Е. Бобров, Е.В. Файзрахманова//Российский психиатрический журнал. - 2017. - N 5. - С. 50-58.

8. Bandelow B. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century/B. Bandelow, S. Michaelis//Dialogues Clin. Neurosci. - 2015. - Vol. 17(3). - Р. 327-335. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4610617

9. Kessler R.C. The epidemiology of generalized anxiety disorder/R.C. Kessler, M.B. Keller, H.U. Wittchen//Psychiatr. Clin. North Am. - 2001. - Vol. 24. - P. 19-39.

10. Lijster J.M. The Age of Onset of Anxiety Disorders/J.M. Lijster, B. Dierckx, E.M. Utens et al.//Can. J. Psychiatry. - 2017 Vol. 62(4). - Р. 237-246. - doi: 10.1177/0706743716640757.

11. Weisberg Risa B. Overview of generalized anxiety disorder: epidemiology, presentation, and course/Risa B. Weisberg//J.Clin. Psychiatry. - 2009. - Vol. 70, Suppl. 2. - P. 4-9.

12. Stein D.J. Epidemiology of anxiety disorders: from surveys to nosology and back/D.J. Stein, K.M. Scott, P. de Jonge, R.C. Kessler//Dialogues Clin. Neurosci. - 2017/-Vol. 19(2). - Р. 127-136.

13. Мартынихин И.А. Гендерные различия эпидемиологии и патогенеза депрессивных и тревожных расстройств в контексте их влияния на эффективность терапии сертралином (Золофтом)./И.А. Мартынихин//Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. - 2019. - N 03. - С. 52-58.

14. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: от механизмов формирования к рациональной терапии/Н.М. Залуцкая//Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2013. - N 3. - С. 99-111.

15. Вельтищев Д.Ю. Диагностика и лечение генерализованного тревожного расстройства (обзор литературы)/Д.Ю. Вельтищев//Современная терапия психических расстройств. - 2018. - N 3. - С. 26-37.

16. Ромасенко Л.В. Генерализованное тревожное расстройство у пациентов общей медицинской практики: клиника, лечение/Л.В. Ромасенко, Ю.А. Александровский, В.М. Махов и др.//Психиатрия и психофармакотерапия: журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2015. - N 3 - С. 56-59.

17. Вознесенская Т.Г. Генерализованное тревожное расстройство: дифференциальный диагноз и лечение/Т.Г. Вознесенская//Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2013. - N 2. - С. 18-22.

18. Алмагамбетова А.А. Клинические особенности и терапия генерализованного тревожного расстройства/А.А. Алмагамбетова, Ш.Б. Толеубаева, С.К. Сатаева, Е.А. Павлюкова//Наука и здравоохранение. - 2013. - N 4. - С. 71-74.

19. Вельтищев Д.Ю. Генерализованное тревожное расстройство: проблемы диагностики, прогноза и психофармакотерапии/Д.Ю. Вельтищев, А.С. Марченко//Современная терапия психических расстройств. - 2013. - N 1. - С. 17-23.

20. Волель Б.А. Когнитивные нарушения при тревожных расстройствах/Б.А. Волель, Д.С. Петелин, Р.В. Ахапкин, А.А. Малютина//Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2018. - Т. 10, N 1. - С. 78-82.

21. Hoehn-Saric R. Somatic symptoms and physiologic responses in generalized anxiety disorder and panic disorder: An ambu