Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги "Заключение соглашения
об установлении сервитута в отношении
земельного участка, находящегося в государственной
собственности Ростовской области"

                                Заявление

            о заключении соглашения об установлении сервитута

                                             В министерство имущественных

                                                   и земельных отношений,

                                                 финансового оздоровления

                                                 предприятий, организаций

 ______________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или ФИО физического лица)

     ИНН ________________________________ СНИЛС _________________________

     Реквизиты документа,  удостоверяющего личность заявителя: __________

     серия ___________ номер _______________,  дата выдачи _____________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия __________ номер ________________, дата выдачи ______________,

     выдано ____________________________________________________________,

                          (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ________________________,

     выдан ______________________________________________________________

                       (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                   (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                            (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                                (при наличии)

     Местонахождение юридического лица _________________________________.

     Место    жительства     заявителя     (для         физического лица)

________________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

_________________.

     Прошу    заключить    соглашение    об        установлении сервитута

_____________________.

     1.      Цель      и      основание            установления сервитута

_______________________________.

     2.       Предполагаемый        срок        действия        сервитута

________________________________.

     3. Сведения о земельном участке:

     3.1. Кадастровый номер ____________________________________________.

     (в  случае  установления  сервитута  в  отношении  всего  земельного

                                       участка)

     3.2. Адрес или адресные  ориентиры  земель  или  земельного  участка

________________________________________________________________________.

     4.  Иные сведения _________________________________________________.

     Результат  государственной  услуги  прошу   предоставить   (напротив

необходимого  пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении  по   месту   сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

государственной услуги в  электронном  виде  в  дополнение  к  выбранному

способу   результат   государственной   услуги   по      выбору заявителя

(представителя  заявителя)  может  быть   выдан   (направлен)   заявителю

(представителю заявителя) в виде бумажного документа способом,  указанным

в заявлении (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде бумажного  документа при  личном  обращении  по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель: _________________________________________ _____________

                (ФИО заявителя (представителя заявителя)    (подпись)

     "____"_____________ 20___ года

     Документы прилагаются<*>.

------------------------------

^<*>_{При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в адрес Минимущество Ростовской области почтовым отправлением с описью вложения.}

------------------------------