Приложение N 2. Скрининговая анкета для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 5 декабря 2019 г. N 2392

Скрининговая анкета
для родителей по выявлению риска возникновения нарушений психического развития у детей раннего возраста

Дата заполнения _______________

Ф.И.О. родителя. ________________________________________________

Ф.И.О. ребенка ________________________________________________

Дата рождения ___________ Возраст ребенка ____ Пол _____

Инструкция, Если Вы наблюдали (или не наблюдали) у своего ребенка нижеописанное поведение, выберите соответствующий ответ "да", "нет", "затрудняюсь".

N	Вопрос	Да	Нет	Затрудняюсь
1.	Фиксировал ли ребенок взгляд ка предметах (игрушках) или лице взрослого (со второго месяца жизни)?
2.	Смотрел ли ребенок в глаза - в течение 1-2 сек. сам или при привлечении внимания словом или прикосновением со второго мес. жизни?
3.	Улыбался ли ребенок матери сам или при привлечении внимания улыбкой, лаской, прикосновением ка первых месяцах жизни?
4.	Принимал ли ребенок "удобную" позу при кормлении грудью, сосал активно, не отвлекаясь на посторонние раздражители?
5.	Проявлял ли ребенок негативизм к матери: сопротивлялся грудному вскармливанию, но при этом, сцеженное молоко принимал охотно?
6.	Тянулся ли ребенок на руки матери, или другим близким, радовался пребыванию на руках?
7.	На первом году жизни, в период бодрствования, ребенок НЕ требовал к себе внимание матери (мог лежать один в кроватке, не реагировать на уход матери, занимая себя предметами, игрушками, собственными пальцами и т.д. или пассивно лежал, не реагируя на окружение)?
8.	Были ли у ребенка проявления различных эмоций (радость, удивление, недовольство и т.д.), начиная с возраста 5-6 мес.?
9.	Вовлекался ли ребенок с первых месяцев во взаимодействие со взрослым, устанавливая тактильный, слуховой, зрительный или игровой контакт?
10.	Проявляет ли ребенок интерес к новым предметам - 5-6 мес.?
11.	Соответствуют ли показатели моторного развития ребенка нормативным срокам: - удерживает головку - с 2 мес., - сидит - с 6 мес., - ползает - с 8 мес., - ходит без поддержки - с 12-14 мес.
12.	Соответствуют ли показатели речевого развития ребенка нормативным срокам? - агуканье - с 1 мес. - гуление - с 2-3 мес. - лепет (ба-ба-ба, ма-ма-ма, па-па-па, та-та-та) - с 6-8 мес. - первые слова ("мама", "баба", "папа", слова-метки и другие, адресованные к конкретному лицу) - к 1 году
13.	Отмечались ли у ребенка неоднократно на первом году жизни: нарушения сна, аппетита, обильные срыгивания; запоры/поносы? не связанные с физическим заболеванием (имеющееся подчеркнуть)
14.	Использует ли ребенок указательный жест?
15.	Умеет ли ребенок пить из чашки?
16.	Понимает ли ребенок простые инструкции ("подойди ко мне", "дай мне"), после года?
17.	Повторяет ли ребенок отдельные слова или фразы из высказываний взрослых ("как эхо")?
18.	Отмечается ли у ребенка повышенная чувствительность к внешним раздражителям (шум от бытовых приборов, фейерверков, звукам издаваемых животными; повышенный тон взрослых и др.)?
19.	Хорошо ли ребенок переносит гигиенические процедуры (стрижка ногтей, волос, купание и др.)?
20.	Возникали ли мысли о том, что ребенок "глухой", "плохо видит"?
21.	Как ребенок реагирует на новый предмет, игрушку: рассматривает, облизывает, обнюхивает? (нужное подчеркнуть)
22.	Играет ли ребенок предметами обихода (крышки, банки, кастрюли), игрушка предпочитает ниточки, шнурки, пакетики, палочки в др.?
23.	Есть ли предметы (игрушки) о которыми ребенок НЕ расстается ни днем, ни ночью (плачет при изъятии предмета)?
24.	Выстраивает ли ребенок предметы (игрушки) в ряды (горизонтальные/вертикальные), однообразно возит, катет предметы (игрушки)?
25.	Сторонится ли ребенок других детей на игровой площадке, предпочитает играть один?
26.	Проявляет ли ребенок интерес к новым игрушкам?
27.	Имеются ли у ребенка второго года жизни эпизодические или частые нарушения сна: плач во сне, ночные бодрствования, частые пробуждения?
2S.	Есть ли у ребенка страхи обыденных предметов (бутылочек, игрушек, предметов определенного цвета и т.п.)?
29.	Есть ли у ребенка однообразные движения (гримасы, повороты головы, подергивания плечами, прыжки/кружение на месте и др.)?
30.	Замечали ли, что у ребенка имеются двойственные проявления в поведении (умеет пользоваться ложкой, но не пользуется; не терпит постороннего шума, однако, сам может громко стучать; совмещает "взрослую" фразовую речь и лепет и т.п.)?
31.	Задавал ли ребенок вопросы к концу второго года жизни?
32.	Может ли ребенок собирать пирамидку, матрешку с учетом величины, формы и цвета?
33.	Отмечаются ли у ребенка следующие признаки: (проходящие косоглазие, кривошея, мышечная гипер- или гипотония, "ходьбе на цыпочках", кружение вокруг себя, игра пальцами перед лицом, перебирание пальцами, потряхивание кистями рук? (имеющееся подчеркнуть)
34.	Используете ли Вы для успокоения ребенка электронные гаджеты (мобильный телефон, планшет и т.п.)?
35.	Сколько временя ребенок проводит у телевизора/компьютера: - до 0,5 часа, - более 0,5 часа. (нужное подчеркнуть)

Пояснительная записка

Данная анкета для родителей детей раннего возраста разработана сотрудниками отдела детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ (Симашкова Н.В., Козловская Г.В., Ив