Приложение N 2. Сигнальная карта о критическом акушерском состоянии (КАС)/ случае материнской смерти

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 25 февраля 2021 г. N 278

Примерная форма

Сигнальная карта
о критическом акушерском состоянии (КАС)/ случае материнской смерти

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2	Дата рождения:
3	СНИЛС, полис ОМС:
4	Наименование и уровень МО, где выявлено КАС:
5	Дата и время начала оказания помощи при выявлении КАС:
6	Дата и время передачи информации в региональный АДКЦ:
7	Наименование и уровень МО, в котором находится пациентка:
8	N истории родов/болезни:
9	Дата и время госпитализации:
10	Диагноз при поступлении:
11	Жалобы на момент передачи информации:
12	Состояние пациентки на момент передачи информации:	Удовлетворительное/ средней степени/ тяжелое/ крайне тяжелое. Динамика состояния: улучшение/ стабильное/ ухудшение
13	Перенесенные хронические заболевания (МКБ-10):
14	Клинические данные на момент передачи информации	Сознание: ___ баллов по шкале Глазго (Психика: ____ баллов по шкале RASS) АД Пульс Температура ЧД/ параметры Сатурация (минимум-максимум за 60 мин) Диурез (мл/ч) Прочие данные
15	Лабораторные данные:
16	Исход беременности:	Роды /прерывание беременности: дата, время, срок гестации Операции: Ребенок: масса/рост/Апгар Общая кровопотеря:
17	Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) на момент извещения (МКБ-10):
18	Мероприятия, проводимые на данном этапе	вазопрессорные препараты да/нет, доза: __________ дата/время инотропные препараты да/нет, доза: _________ дата/время компоненты крови да/нет, доза: _________ дата/время
19	На момент передачи информации в регистр КАС пациентка	находится в отделении реанимации и интенсивной терапии/ операционной/ родовом отделении/ профильном отделении/ проводится медицинская эвакуация/ выписана из МО/ смерть
20	Дата, время заполнения, Ф.И.О. врача, телефон