Приложение. Списк избирателей на выборах депутатов Думы Ставропольского края седьмого созыва

Приложение

к постановлению избирательной

комиссии Ставропольского края

от 13.08.2021 N 179/1619-6

Экземпляр N __

Председатель ТИК _____________

Секретарь ТИК _________________

М.П.

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва,
Выборы депутатов Думы Ставропольского края седьмого созыва

19 сентября 2021 года

Список избирателей
по избирательному участку N ______

_______________________________________________________________________________________________________________________________,

(адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок, село, улица, дом)

одномандатный избирательный округ N__,федеральный избирательный округ на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации восьмого созыва, одномандатный избирательный округ N__, единый избирательный округ на выборах депутатов Думы Ставропольского края седьмого созыва

Избирательный участок N _______________										Страница N__
__________________________________________________________________________________________________________________________										Книга N ______
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства*(1)	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах				Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень		Особые Отметки
					Депутатов ГД ФС РФ восьмого созыва		Депутатов Думы Ставропольского края седьмого созыва
					По одномандатному избирательному округу N ____	По федеральному избирательному округу	По одномандатному избирательному округу N ___	По единому избирательному округу

	По одномандатному избирательному округу N ____	По федеральному избирательному округу	По одномандатному избирательному округу N ___	По единому избирательному округу
Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования	__________	__________	__________	__________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в дни голосования	__________	__________	__________	__________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в дни голосования	__________	__________	__________	__________
Число избирателей, проголосовавших досрочно	__________	__________	__________	__________
Подпись, фамилия и инициалы члена участковой избирательной комиссии, проставившего суммарные данные на этой странице ________________________________

Избирательный участок N _______________	Страница N ____
__________________________________________________________________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

Итого по списку избирателей

		По одномандатному избирательному округу N ____	По федеральному избирательному округу	По одномандатному избирательному округу N ___	По единому избирательному округу
Число избирателей, включенных в список избирателей на момент его подписания с учетом числа избирателей, включенных в список на основании личных письменных заявлений по месту временного пребывания		_____________	_____________	_____________	_____________
Председатель участковой избирательной комиссии		_________________		_________________
		(подпись)		(фамилия, инициалы)
Секретарь участковой избирательной комиссии		_________________		_________________
		(подпись)		(фамилия, инициалы)

Дата

МП

Итого по списку избирателей

	По одномандатному избирательному округу N ____	По федеральному избирательному округу	По одномандатному избирательному округу N ___	По единому избирательному округу
Число избирателей, включенных в список избирателей на момент окончания голосования	__________	__________	__________	__________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям в помещении для голосования в дни голосования	__________	__________	__________	__________
Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещения для голосования в дни голосования	__________	__________	__________	__________
Число избирателей, проголосовавших досрочно	__________	__________	__________	__________

Книга N ________ списка избирателей, содержащая сведения об избирателях, представленных командиром воинской части N _____________, передана ему на хранение по акту ____________*(2).

Председатель участковой избирательной комиссии	_________________	_________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Секретарь участковой избирательной комиссии	_________________	_________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)

МП

__________________________________________

*(1) Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

*(2) Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей.