Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Мурманской области
от 17 сентября 2021 г. N 557

"Приложение N 1
к Административному регламенту

____________________________________________________________________

  (наименование государственного областного казенного учреждения

          - центр социальной поддержки населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ

От _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; статус заявителя)

____________________________________________________________________

(полный адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

____________________________________________________________________

                               (телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность заявителя		Дата выдачи
Номер и серия документа		Дата рождения
Кем выдан
Представитель заявителя: Ф.И.О., адрес проживания, контактный телефон
Наименование, серия и номер документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

Место работы *(1) __________________________________________________

                (наименование предприятия, учреждения, организации)

Не работаю с* ______________________________________________________

                               (указать дату)

Вид пенсионного обеспечения:

	Пенсия за выслугу лет		Пенсия по старости		Пенсия по инвалидности
	Пенсия по случаю потери кормильца				Социальная пенсия

Орган, осуществляющий выплату пенсии:

	Пенсионный фонд РФ		Минобороны России		МВД России
	МЧС России		ФСКН России		ФСИН России
	Иной орган (указать какой) ______________________________________________

Льготный социальный статус: _______________________________________________

                                     (указать категорию)

Сведения о составе семьи*:

N п\п	Ф. И. О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи и кем выдан паспорт/ серия, N свидетельства о рождении детей	Место работы/ наименование образовательного учреждения (для обучающихся)	Виды доходов, получаемых в расчетный период
1
2
3
4
5
...

Сведения о жилом помещении*:

Наличие лифтового оборудования в доме (V)		ДА			НЕТ		Количество этажей в доме		Количество комнат в жилом помещении

Прошу предоставить мне социальную поддержку, установленную законами Российской Федерации, законами Мурманской области и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Мурманской области:

1.
2.
3.
4.
5.

Денежные средства прошу перечислять:

- на расчетный счет N _______________, открытый в _________________

- на отделение почтовой связи N ___________ УФПС Мурманской области.

- Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. - Подтверждаю, что в настоящее время других доходов моя семья не имеет.* - Получателем аналогичных мер социальной поддержки по иным льготным основаниям, включая федеральные, не являюсь*. - Члены семьи на государственном обеспечении не находятся *. - Понимаю, что предоставление ложных сведений влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством. Обо всех изменениях, влияющих на право получения мер социальной поддержки (установление федеральной ЕДВ, смена места жительства или фамилии, выезд с территории Мурманской области, изменение состава или дохода семьи, помещение членов семьи на государственное обеспечение и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней, одного месяца, двух месяцев, безотлагательно с момента их наступления (нужное подчеркнуть). Согласен(-на) на предоставление государственной услуги в упреждающем (проактивном) режиме в соответствии со статьей 7.3 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".* Согласен(-на) на предоставление в отношении меня медицинскими организациями по запросу Министерства труда и социального развития Мурманской области сведений, составляющих врачебную тайну и необходимых для принятия решения об оказании материальной помощи в соответствии с ППМО от 28.04.2014 N 225-ПП*. О принятом решении о предоставлении мер социальной поддержки прошу сообщить по телефону или по электронной почте _________________________________________________________

(указать адрес электронной почты)

_____________________                        _______________________

Дата подачи заявления                                Подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
	Подпись специалиста, принявшего заявление

---------------------------------------

*(1) - сведения, не обязательные к заполнению"