Приложение N 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право владения землей

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право владения землей"

Руководителю уполномоченного органа

____________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица/Ф.И.О. физического лица)

Заявитель_____________________________________

(ФИО, паспортные данные физического лица

_______________________________________________

или полное наименование организации для юридических лиц,

_______________________________________________

почтовый индекс и адрес, телефон, факс,адрес электронной почты)

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право владения землей

Прошу выдать копию архивного документа, подтверждающего право владения землей по адресу: ______________________________________________________;

кадастровый номер земельного участка (при наличии) _______________________;

адрес, кадастровый номер объекта недвижимости (здание, сооружение либо помещение) (при наличии) ______________________________________________;

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:___________________________________________________________;

Заявитель (представитель заявителя):	_______________________________	____________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя

__________________________ выдана "_____" __________________ 20_____ г.

кем: ________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1	копия паспорта гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность заявителя, в соответствии с законодательством Российской Федерации	представляются заявителем самостоятельно
2	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя	представляются заявителем самостоятельно
3	документ, удостоверяющий (устанавливающий) права заявителя на испрашиваемый земельный участок, если право на такой земельный участок не зарегистрировано в ЕГРН (при наличии соответствующих прав на земельный участок)	представляются заявителем самостоятельно
4	выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (земельном участке) содержащая сведения о зарегистрированных правах заявителя	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
5	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц о юридическом лице, являющемся заявителем	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
Иные документы:
6
7

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	______________________/	____________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью получения копий архивных документов, подтверждающих право владения землей.

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: (представитель заявителя)	_____________________________/	______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"__" __________ 20__г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки;

( ) - направить почтой по адресу: ______________________________________;

( ) - через МФЦ;

( ) - через ЕПГУ;

( ) - через РПГУ.

Заявитель: (представитель заявителя)	____________________/	__________
	(Ф.И.О.)	(подпись)