Приложение N 2. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к приказу МЗПК
от 30.07.2021 г. N 18/пр/966

                            Главному врачу КГБУЗ "______________________"

                            _____________________________________________

                            (ФИО руководителя учреждения здравоохранения)

                            от __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            _____________________________________________

                            проживающего по адресу: _____________________

                            _____________________________________________

                            телефон: ____________________________________

                            электронный адрес: __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить договор  о  предоставлении  единовременной  денежной

выплаты (далее -  единовременная  денежная  выплата)  в   соответствии со

статьей 5(3) Закона Приморского края от 23 ноября 2018 года N  391-КЗ  "О

предоставлении мер социальной поддержки отдельным категориям  медицинских

работников  медицинских  организаций,  подведомственных   уполномоченному

органу исполнительной власти Приморского края в  сфере  здравоохранения",

постановлением Правительства Приморского края от 28.07.2021 N 485-пп  "Об

утверждении Порядка предоставления меры социальной поддержки  медицинских

работников   медицинских   организаций,   расположенных   на   территории

Дальнегорского,   Дальнереченского   городских    округов,    Лазовского,

Тернейского  и   Чугуевского   муниципальных   округов,   Кавалеровского,

Красноармейского,   Ольгинского,   Пожарского    муниципальных    районов

Приморского края, в виде единовременной денежной выплаты".

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в  информационных

системах министерства здравоохранения Приморского края и ГКУ  "Приморское

казначейство".

     Прилагаю:

     1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

     2) справку из кредитной организации, содержащую сведения  о  лицевом

счете и платежные  реквизиты  кредитной  организации,  в  которой  открыт

лицевой счет, заверенную печатью.

___________________                                 _____________________

        Дата                                               подпись

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные заявителя проверены. Заявление с приложением копий

документов на __ листах приняты "__" _______, зарегистрированы под N ____

________________________________________            _____________________

      (должность, Ф.И.О. лица,                            (подпись)

       принявшего документы)