Приложение N 3. Форма заявки на участие в отборе на предоставление грантов в форме субсидий участникам региональных молодежных форумов на реализацию социально значимых проектов на территории Омской области

Приложение N 3
к приказу
Министерства
по делам молодежи,
физической культуры
и спорта Омской области
от 21 сентября 2021 г. N 103

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

              на участие в отборе на предоставление грантов

           в форме субсидий участникам региональных молодежных

            форумов на реализацию социально значимых проектов

                      на территории Омской области

N п/п	Наименование	Информация
1	ФИО заявителя
2	Дата рождения заявителя
3	Место проживания заявителя
4	Мобильный телефон заявителя
5	Адрес электронной почты (e-mail) заявителя
6	Подтверждение неполучения заявителем в текущем финансовом году средств областного бюджета в соответствии с иными правовыми актами на цель, предусмотренную пунктом 2 приложения N 1.1 "Порядок предоставления грантов в форме субсидий участникам региональных молодежных форумов на реализацию социально значимых проектов на территории Омской области" к подпрограмме "Новое поколение" государственной программы Омской области "Развитие физической культуры и спорта и реализация мероприятий в сфере молодежной политики в Омской области", утвержденной постановлением Правительства Омской области от 15 октября 2013 года N 254-п	Подтверждаю/ Не подтверждаю (подпись)
7	Подтверждение отсутствия у заявителя на первое число месяца, в котором осуществляется подача заявки, просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами Омской области, иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Омской областью	Подтверждаю/ Не подтверждаю (подпись)
8	Подтверждение ознакомления заявителя - физического лица с порядком предоставления грантов в форме субсидий участникам региональных молодежных форумов на реализацию социально значимых проектов на территории Омской области	Подтверждаю/ Не подтверждаю (подпись)
9	Подтверждение участия заявителя - физического лица по состоянию на фактическую дату подачи заявки в текущем финансовом году в региональном молодежном форуме	Подтверждаю/ Не подтверждаю (подпись)
10	Дата подачи заявки, подпись, расшифровка подписи