Приложение. Протокол отбора медицинских изделий

Приложение
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 20.08.2021 г. N 7880

Форма

            Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

         (Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере

                            здравоохранения)

                                   Протокол

                      отбора медицинских изделий N______

Дата:______________                   Место составления:_________________

Протокол составлен:______________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) инспектора, эксперта

                 или специалиста Росздравнадзора (территориального органа

                             Росздравнадзора), составившего протокол)

Протокол составлен в отношении контролируемого лица:_____________________

                                      (наименование юридического лица или

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

   осуществляющих деятельность в сфере обращения медицинских изделий)

Адрес, по которому производится отбор медицинских изделий:_______________

_________________________________________________________________________

Идентификационные признаки отбираемого медицинского изделия:

Подпись   инспектора,   эксперта    или    специалиста    Росздравнадзора

(территориального органа Росздравнадзора), составившего протокол:________

Подпись контролируемого лица (его представителя),  присутствовавшего  при

отборе медицинских изделий:______________________________________________

От подписания протокола отбора медицинских изделий отказался_____________

                                            (подпись инспектора, эксперта

                                          или специалиста Росздравнадзора

                               (территориального органа Росздравнадзора),

                                                   составившего протокол)