Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии из средств бюджета городского округа Нижняя Салда

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета городского округа
Нижняя Салда социально ориентированным
некоммерческим организациям

Форма

                             Заявка

        ____________________________________________________

             (полное наименование организации - заявителя)

      на предоставление субсидии из средств бюджета городского

                        округа Нижняя Салда

     Прошу выделить субсидию в размере __________________________________

______________________________ рублей в связи с выполнением работ

(оказанием услуг) по проекту ____________________________________________

"_______________________________________________________________________"

в период с ___________ по __________ 20__ года.

     1. Цель получения субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Краткое   описание   проекта   с   обоснованием необходимости его

реализации с привлечением субсидии:

     3. Календарный план выполнения работ (оказания услуг):

N п. п.	Наименование работ (услуг)	Категория потребителей (целевая аудитория)	Охват	Сроки оказания (выполнения) услуги (работы)	Объем финансовых средств

     4. Смета расходов на выполнение работ (оказание услуг):

N п. п.	Наименование расходов/показатель, необходимый для достижения результата предоставления субсидии	Расходы на единицу работы (услуги)	Количество единиц работы (услуги)	Сумма затрат, средства, из них субсидия (рублей)/ собственные средства	Стоимость показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии

     5.  Расчет суммы расходов на оплату услуг связи, оплату коммунальных

услуг,  подтвержденный  копиями  договоров на предоставление коммунальных

услуг и услуг связи, заверенных надлежащим образом.

     6. Целевые показатели реализации проекта:

     1) количество благополучателей реализации проекта;

     2) количество мероприятий проекта;

     3) количество участников мероприятий проекта;

     4)    количество   исполнителей  проекта  (в  том  числе  социальных

партнеров)

     7. К заявке прилагаются:

     1) копия устава;

     2) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;

     3)    справка  налогового  органа  на  1  число  месяца,  в  котором

планируется    проведение    конкурса,    подтверждающая    отсутствие  у

организации-заявителя    неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,

сборов,  страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах;

     4)  письмо (справка), подтверждающая, что организация-заявитель на 1

число  месяца,  в котором планируется проведение конкурса, не находится в

процессе  реорганизации,  ликвидации,  в отношении организации не введена

процедура  банкротства,  ее  деятельность  не  приостановлена  в порядке,

предусмотренном    законодательством  Российской  Федерации,  подписанное

руководителем некоммерческой организации;

     5)  письмо  (справка),  подтверждающая,  что  на  1  число месяца, в

котором  планируется  проведение конкурса, в реестре дисквалифицированных

лиц  отсутствуют  сведения  о  дисквалифицированных  руководителе, членах

коллегиального    исполнительного    органа,  лице,  исполняющих  функции

единоличного  органа,  или главном бухгалтере некоммерческой организации,

подписанное руководителем некоммерческой организации;

     6)  письмо (справка), подтверждающая, что организация-заявитель на 1

число  месяца,  в  котором  планируется  проведение конкурса, не является

получателем    средств  бюджетов  всех  уровней  на  цели,  установленные

настоящим Порядком, подписанная руководителем некоммерческой организации;

     7)  письмо  (справка)  о  том, что организация-заявитель не является

иностранным  юридическим  лицом,  а  также российским юридическим лицом в

уставном  капитале  которого  доля  участия  иностранных юридических лиц,

местом    регистрации    которых  является  государство  или  территория,

включённые  в  утвержденный  Министерством  финансов Российской Федерации

перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный налоговый

режим    налогообложения    и  (или)  не  предусматривающий  раскрытия  и

предоставления    информации    при  проведении  финансовых  операций,  в

совокупности превышает 50%;

     8) справка о наличии расчетного счета у организации;

     9)   информационная  карта  участника  конкурсного  отбора  согласно

приложению  N 2  к  Порядку  проведения конкурса на получение субсидий из

средств   местного  бюджета  социально  ориентированными  некоммерческими

организациями.

"_______________________________________"

 (наименование организации - заявителя)

______________ ___________________________________

   (подпись)          (расшифровка подписи)

Дата М.П.