Приложение N 2. Заявление о принятии на реабилитацию ребенка

Приложение N 2
к порядку организации реабилитации
детей на базе ГКУЗ "Республиканский
дом ребенка специализированный"

                                          Директору ГКУЗ "Республиканский

                                          дом ребенка специализированный"

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                                фамилия, имя, отчество

                                Заявление

      Прошу Вас принять на реабилитацию моего ребенка ___________________

 ________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 проживающего по адресу: ________________________________________________

 адрес регистрации: _____________________________________________________

 Свидетельство о рождении: серия ____ N ______ выдан ____________________

 _______________________________________ дата выдачи "___"_______ 20__ г.

 Страховой полис _________________________ СНИЛС ________________________

 Медицинская организация, направившая ребенка ___________________________

 Диагноз,  по  поводу  которого  ребенок  направлен  на   реабилитацию, с

 указанием функциональной недостаточности _______________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о родителе (законном представителе):

 Ф.И.О. _________________________________________________________________

                               (полностью)

 Дата рождения: ______________ место рождения: __________________________

                                 (область, край, район, город, пгт., ...)

 адрес регистрации: _____________________________________________________

 Контактные телефоны: ___________________________________________________

 Место фактического проживания: _________________________________________

 Место работы: _______________________ рабочий тел. /8-____/_____________

 Паспорт: серия ____ N ______ кем выдан _________________________________

 _________________________________________ когда выдан "__"______ 20__ г.

 Семейное положение: ____________________________________________________

 Ф.И.О., дата рождения супруга(-и)

 ________________________________________________________________________

 Место регистрации: РТ, г. ___________ ул. ______________ д. ___ кв. ____

                                                           (по комплексу)

 Место фактического проживания: _________________________________________

      Я  предупр