Приложение N 2. Заявление о принятии на реабилитацию ребенка

Приложение N 2
к порядку организации реабилитации
детей на базе ГКУЗ "Республиканский
дом ребенка специализированный"

                                          Директору ГКУЗ "Республиканский

                                          дом ребенка специализированный"

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                                фамилия, имя, отчество

                                Заявление

      Прошу Вас принять на реабилитацию моего ребенка ___________________

 ________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 проживающего по адресу: ________________________________________________

 адрес регистрации: _____________________________________________________

 Свидетельство о рождении: серия ____ N ______ выдан ____________________

 _______________________________________ дата выдачи "___"_______ 20__ г.

 Страховой полис _________________________ СНИЛС ________________________

 Медицинская организация, направившая ребенка ___________________________

 Диагноз,  по  поводу  которого  ребенок  направлен  на   реабилитацию, с

 указанием функциональной недостаточности _______________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сведения о родителе (законном представителе):

 Ф.И.О. _________________________________________________________________

                               (полностью)

 Дата рождения: ______________ место рождения: __________________________

                                 (область, край, район, город, пгт., ...)

 адрес регистрации: _____________________________________________________

 Контактные телефоны: ___________________________________________________

 Место фактического проживания: _________________________________________

 Место работы: _______________________ рабочий тел. /8-____/_____________

 Паспорт: серия ____ N ______ кем выдан _________________________________

 _________________________________________ когда выдан "__"______ 20__ г.

 Семейное положение: ____________________________________________________

 Ф.И.О., дата рождения супруга(-и)

 ________________________________________________________________________

 Место регистрации: РТ, г. ___________ ул. ______________ д. ___ кв. ____

                                                           (по комплексу)

 Место фактического проживания: _________________________________________

      Я  предупреждена,  что  в  случае  необоснованного  отказа  забрать

 ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от  участия  в  его

 воспитании, администрация дома ребенка имеет полное право  предъявить  в

 суд исковое заявление о лишении родительских прав.

      За   информацию,   предоставленную   в   заявлении,     несу полную

 ответственность

                                                       __________________

                                                       (подпись родителя)

      О любых изменениях  информации,  указанной  в  заявлении,  обязуюсь

 уведомить администрацию дома ребенка заранее, либо в  течение  1-го  дня

 после произошедших изменений

                                                       __________________

                                                       (подпись родителя)

 Подпись и расшифровка подписи родителя

 ________________________________________________________________________

                         (подпись, дата рождения)

 Подпись руководителя учреждения ___________________       ______________

                                                                Дата

    М.П.