Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение
физических и юридических лиц
на основе документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок
и копий архивных документов"

                                  Расписка

                           в получении документов

Орган, предоставляющий услугу: администрация _________ Тамбовской области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                               (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: _____________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

     По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов

к выдаче: "___" _____________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. заявителя, подпись-если заявление подано лично)

"____" ________________ 20 ___ г.

Документы принял: _______________________________________________________

               (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"____" ________________ 20 ___ г.