Приложение Г1. Оценка суицидального риска и суицидального поведения

Приложение Г1

Оценка суицидального риска и суицидального поведения

При клинической оценке пациентов с суицидальными мыслями и поведением требуется очень четкая квалификация психического статуса и имеющихся рисков, а также типологии суицида [259]. Она включает в себя следующие варианты:

Истинная попытка самоубийства - акт, потенциально направленный против самого себя и совершенный, по крайней мере, с некоторым желанием умереть в результате данного акта. При этом реальные повреждения в результате попытки суицида не обязательны, достаточно потенциальной возможности их нанесения. В качестве такого примера, когда нет повреждений - осечка при выстреле из оружия.

Прерванная попытка суицида квалифицируется в тех случаях, когда лицу не удается начать действие (его прерывают или имеются другие внешние обстоятельства), потенциально направленное против самого себя.

Остановленная попытка суицида - пациент начинает действия с целью осуществить попытку суицида, но самостоятельно себя останавливает до фактического начала самодеструктивных действий.

Несуицидальное самоповреждающее поведение устанавливается в тех случаях, когда самоповреждения наносились не с целью умереть, а по другим причинам. Причиной может быть, как внутреннее состояние (для снятия боли, улучшения самочувствия и т.д.) так и внешние обстоятельства (стремление привлечь к себе внимание, сочувствие, а также в некоторых случаях - разозлить себя и т.д.). Принципиальным моментом является то, что желание умереть должно при этом четко и абсолютно отсутствовать.

Подготовительные действия. К ним относятся не только действия по приготовлению попытки суицида (приобретение таблеток и т.д.) но и любые приготовления к собственной смерти в результате суицида.

При оценке психического статуса необходимо выявление и квалификация ключевого депрессивного синдрома и оценка наличия отдельных симптомов, которые могут иметь неблагоприятную прогностическую значимость как факторы риска повторных суицидов. К ним относятся импульсивность, возбуждение, тревога, ангедония, чувство безысходности, стойкая инсомния, панические атаки, а также проявления агрессивного поведения.

Серьезным фактором риска суицидального поведения является наличие суицидальных попыток в прошлом. Необходимо не только установление самого факта различных вариантов суицидального поведения (суицидальные попытки, незавершенные суициды, аутодеструктивное поведение), но и его всесторонний анализ. Это поможет прогнозировать динамику состояния больного в последующие часы, дни и на более отдаленный период. Должна быть собрана детальная информация о всех обстоятельствах суицидов, их частоте, смысловом содержании и тяжести имевших место повреждений.

Другой первоочередной мишенью для получения объективных данных является оценка наличия у больного острого или хронического стресса. Понимание актуального психосоциального статуса больного поможет оказать ему целенаправленную помощь и поддержку, что в свою очередь снизит риск повторного суицида.

Анализ суицида включает оценку суицидальных мыслей, суицидальных намерений, суицидального плана и суицидального поведения. Должна быть определена степень тяжести суицидальных идей. Она основана на соотношении показателей интенсивности и частоты их возникновения. В этом случае необходимо выяснять у пациента: когда они возникают, как часто, может ли он их контролировать, носят ли они навязчивый характер. Основания для суицидальных идей, а также наличие сдерживающих факторов также должно быть предметом анализа. Также необходимо оценить характер суицидальных идей: пассивны ли они (желание умереть/не жить, заснуть и не проснуться_) или наполнены активным содержанием достигая уровня конкретных намерений. В случае если пациент отказывается беседовать на эту тему, рекомендуется акцентировать расспрос на будущем больного, попросить его рассказать о своих планах. Крайне важно установить наличие плана суицида, а также его потенциальную летальность. Обязательное правило: если, по мнению врача, реализация имеющегося плана объективно может не привести к летальному исходу - об этом нельзя сообщать пациенту.

Уровень суицидального риска определяется врачом на основе обобщения клинических данных и их соотнесения с актуальными психосоциальными факторами. Необходимо также активное определение факторов, сдерживающих реализацию суицида. К ним относятся: терапевтический альянс, поддержка родных и близких, наличие детей, беременности, религиозность, понимание своих семейных обязанностей, полная занятость, наличие психологических навыков преодоления, таких, как способность переживать утрату, потерю или унижение; подвижность психики и наличие определенного жизненного оптимизма.

Название на русском языке: Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений

Оригинальное название: Columbia Suicide Severity Rating Scale (С-SSRS)

Источник: Posner K, Brown GK, Stanley B, Brent DA, Yershova KV, Oquendo MA, Currier GW, Melvin GA, Greenhill L, Shen S, Mann JJ. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry. 2011 Dec; 168(12): 1266-77.

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить).

Назначение: оценка тяжести суицида и суицидального риска.

Содержание (шаблон):

Колумбийская Шкала Оценки Тяжести Суицида (С-SSRS)

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ИДЕИ
Задайте вопросы 1 и 2. Если в обоих случаях ответ отрицательный, переходите к разделу "Суицидальное поведение". Если на вопрос 2 получен ответ "да", то задайте вопросы 3, 4 и 5. Если на вопрос 1 и/или 2 получен ответ "да", заполните ниже секцию "Интенсивность суицидных идей".
1. Желание умереть
Пациент подтверждает, что его посещают мысли о желании умереть или перестать жить, или же о желании заснуть и не просыпаться.	Да	Нет
Возникало ли у Вас желание умереть или заснуть и не просыпаться?
Если да, опишите:
2. Активные неспецифические мысли о самоубийстве
Общие неспецифические мысли о желании покончить с собой/совершить самоубийство	Да	Нет
"Я думал(а) о том, чтобы убить себя" при отсутствии размышлений о способах самоубийства/сопутствующих средствах, намерения или плана в период наблюдения за пациентом.
Думали ли Вы, в самом деле, о том, чтобы убить себя?
Если да, опишите:
3. Актуальные суицидальные идеи, включая размышления о способе самоубийства (не о плане), при отсутствии намерения действовать	Да	Нет
Пациент подтверждает, что его посещают мысли о самоубийстве и что в течение периода наблюдения он/она думал(а) хотя бы об одном способе самоубийства. Данная ситуация отлична от такой, когда пациент разработал конкретный план: время, место или детали метода самоубийства (например, пациент думал о способе самоубийства, но не о конкретном плане). Сюда относятся люди, которые скажут: "Я думал(а) о передозировке таблеток, но так и не построил(а) конкретного плана о том, когда, где и как осуществить это _. И я бы никогда не довел(а) дело до конца".
Думали ли Вы о том, как Вы могли бы это сделать?
Если да, опишите:
4. Актуальные суицидальные идеи, включая некоторое намерение действовать при отсутствии конкретного плана.	Да	Нет
Активные мысли о самоубийстве при заявлении пациента о некотором намерении действовать в соответствии с этими мыслями, в отличие от подобного утверждения: "Такие мысли посещают меня, но я определенно не стану ничего предпринимать".
Посещали ли Вас подобные мысли, и было ли у Вас какое-нибудь намерение действовать в соответствии с ними?
Если да, опишите:
5. Актуальные суицидальные идеи с конкретным планом и намерением	Да	Нет
Мысли о самоубийстве, включая план с полностью или частично проработанными деталями и некоторое намерение пациента осуществить этот план.
Начали ли Вы разрабатывать или уже разработали детальный план самоубийства?
Намереваетесь ли Вы осуществить этот план?
Если да, опишите:

ИНТЕНСИВНОСТЬ СУИЦИДАЛЬНЫХ ИДЕЙ
Тип идеи	Тип N (1-5)	Вся жизнь - Момент, когда он/она испытывал(а) самое сильное желание покончить с собой
Описание идеи
Первое исследование
Наиболее опасные идеи: __________________ ______________________________________________
Следующие ниже характеристики должны быть оценены по отношению к самой сильной по интенсивности суицидной идее (по шкале от 1 до 5, где 1 - наименьший по интенсивности показатель, а 5 - наибольший).		Наиболее опасные
Спросите его/ее, когда он/она испытал(а) самое сильное желание покончить с собой.
Частота		-
Сколько раз Вас посещали подобные мысли?
1. Реже одного раза в неделю
2. Раз в неделю
3. 2-5 раз в неделю
4. Каждый день или почти каждый день
5. Многократно каждый день
Продолжительность		-
Когда подобные мысли посещают Вас, как долго они длятся?
1. Они мимолетны - несколько секунд или минут
2. Менее часа/недолго
3. 1-4 часа/долго
4. 4-8 часов/большую часть дня
5. Более 8 часов/они устойчивы или постоянны
Контролируемость		-
Могли/можете ли Вы при желании прекратить думать о самоубийстве или желании умереть?
1. С легкостью может контролировать такие мысли
2. Может контролировать такие мысли с незначительными затруднениями
3. Может контролировать такие мысли с некоторыми затруднениями
4. Может контролировать такие мысли с большими затруднениями
5. Не в состоянии контролировать такие мысли
0. Не пытается контролировать такие мысли
Сдерживающие факторы		-
Есть ли что-то или кто-то (например, семья, религия, страх перед болью/смертью), что удержало Вас от стремления к смерти или от попыток осуществления мыслей о самоубийстве?
1. Сдерживающие факторы определенно удержали Вас от попытки самоубийства
2. Вероятно, сдерживающие факторы удержали Вас
3. Вы не уверены, что сдерживающие факторы не удержали Вас
4. Скорее всего, сдерживающие факторы не удержали Вас
5. Сдерживающие факторы определенно не удержали Вас
0. Данный пункт не применим
Основания суицидальных идей		-
Какие основания были у Вас для того, чтобы думать о желании умереть или самоубийстве? Вы хотели умереть для того, чтобы прекратить боль или перестать испытывать то, что Вы испытывали (иными словами, Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали), или же Вашей целью было привлечение внимания, месть или получение отклика других людей? Или и то, и другое?
1. Исключительно для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей
2. Большей частью для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей
3. В равной степени для того, чтобы привлечь внимание, отомстить или добиться отклика других людей и для того, чтобы прекратить/остановить боль
4. Большей частью для того, чтобы прекратить/остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы испытывали)
5. Исключительно для того, чтобы прекратить или остановить боль (Вы не могли продолжать жить, испытывая эту боль или то, что Вы чувствовали)
0. Данный пункт не применим

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ	Вся жизнь
(Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы должны спросить обо всех типах попытки суицида)
Истинная попытка самоубийства: Акт, потенциально направленный против самого себя, совершенный, по крайней мере, с некоторым желанием умереть в результате данного акта. Осуществленные действия отчасти замышлялись как способ убить себя. Намерение убить себя необязательно должно быть стопроцентным. Акт может считаться истинной попыткой самоубийства, если с данным актом ассоциируется хоть какое-нибудь намерение/желание умереть. Реальное нанесение себе повреждений или увечий необязательно, достаточно потенциальной возможности нанесения себе повреждений или увечий. Если человек нажимает на курок, держа пистолет во рту, но пистолет сломался, и поэтому человек не наносит себе повреждений, то это считается попыткой самоубийства.	Да	Нет
	Общее количество попыток
Установление преднамеренности: Даже если человек отрицает свое намерение/желание умереть, преднамеренность его действий может быть клинически установлена на основании его поведения или на основании обстоятельств. Например, случаи, когда речь идет о смертельно опасном действии, которое определенно не является несчастным случаем, и, следовательно, самоубийство является единственным возможным объяснением подобного действия (например, выстрел в голову, прыжок из окна с высокого этажа). Также можно сделать вывод о преднамеренности попытки самоубийства, если человек отрицает свое намерение умереть, однако считал, что его действия могут привести к смерти.	-
Предпринимали ли Вы попытку самоубийства?
Предпринимали ли Вы какие-либо действия с целью нанести себе вред?
Предпринимали ли Вы какие-либо опасные действия, которые могли привести к Вашей смерти?
Что Вы предпринимали?
Совершали ли Вы __________ в качестве способа покончить с собой?
Хотелось ли Вам умереть (хотя бы немного), когда Вы ___________?
Пытались ли Вы покончить с собой, когда Вы ____________?
Или полагали ли Вы, что можете умереть от _____________?
Или Вы сделали это по совершенно другим причинам/безо ВСЯКОГО намерения убить себя (например, с целью снять напряжение, почувствовать себя лучше, вызвать сострадание или потому, что хотели, чтобы что-нибудь случилось)? (Самоповреждающее поведение, без намерения совершить самоубийство)	Да	Нет
Если да, опишите:
Отмечалось ли у пациента несуицидальное самоповреждающее поведение?
Прерванная попытка самоубийства:	Да	Нет
Когда человека прерывают и ему не удается (по причине обстоятельств) начать действие, потенциально направленное против самого себя (иначе произошла бы истинная попытка самоубийства).	Общее количество прерванных попыток
Передозировка: Человек держит в руке таблетки, но ему не дают их проглотить. Как только человек проглатывает таблетки, попытка самоубийства считается скорее истинной, а не прерванной. Выстрел: Человек направил на себя пистолет, но кто-то забирает у него оружие или кто-то/что-то помешало ему нажать на курок. Как только человек спустил курок, даже если происходит осечка, попытка самоубийства считается истинной. Прыжок: Человек готов прыгнуть, но его хватают и стаскивают с края. Повешение: Человек завязал петлю вокруг шеи, но еще не повесился - его остановили.	-
Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие-либо действия с целью покончить с собой, кто-то или что-то останавливал(о) Вас прежде, чем Вы фактически совершали что-либо?
Если да, опишите:
Остановленная попытка самоубийства: Когда человек начинает предпринимать шаги с целью осуществить попытку самоубийства, но останавливает себя раньше, чем фактически начинает совершать самодеструктивные действия. Примеры остановленных попыток самоубийства схожи с примерами прерванных попыток самоубийства, за исключением того, что человек останавливает себя сам, а не что-то другое останавливает его/ее.	Да	Нет
	Общее количество остановленных попыток
Случалось ли, что когда Вы начинали совершать какие-либо действия с целью покончить с собой, Вы останавливали себя прежде, чем Вы фактически совершали что-либо?
Если да, опишите:

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ	Вся жизнь
(Отметьте все, что имело место, при условии, что речь идет о разных случаях; Вы должны спросить обо всех типах попытки суицида)
Подготовительные действия или поведение:	Да	Нет
Действия, служащие приготовлением к предстоящей попытке самоубийства. К таким действиям можно отнести все, что выходит за рамки вербализации или мыслей, как-то: приобретение средств для реализации конкретного способа самоубийства (например, покупка таблеток, оружия) или приготовления к собственной смерти в результате суицида (например, раздача своих вещей, написание предсмертной записки).
Предпринимали ли Вы какие-либо шаги с целью осуществить попытку самоубийства или приготовиться к самоубийству (например, приобретали таблетки, оружие, раздавали ценные вещи или писали предсмертную записку)?
Если да, опишите:
Суицидальное поведение:	Да	Нет
Суицидальное поведение было выявлено во время периода наблюдения.

Отвечать только для истинных попыток самоубийства	Дата самой недавней попытки:	Дата наиболее тяжелой/опасной попытки:	Дата самой первой попытки:
Реальная опасность/ущерб здоровью:	Ввести код	Ввести код	Ввести код
0. Физических повреждений нет, или они весьма незначительны (например, неглубокие царапины).	-	-	-
1. Незначительные физические повреждения (например, вялая речь, ожоги первой степени, легкое кровотечение, растяжения).
2. Физические повреждения умеренной тяжести; требуется медицинская помощь (например, пациент в сознании, но сонлив, отчасти реагирует на внешние раздражители, ожоги второй степени, кровотечение из крупного сосуда).
3. Физические повреждения средней тяжести; требуется госпитализация и, вероятно, интенсивная терапия (например, коматозное состояние с сохранением рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие менее 20% кожи, сильная, однако не смертельная потеря крови, серьезные переломы).
4. Тяжелые физические повреждения; требуется госпитализация и интенсивная терапия (например, коматозное состояние без сохранения рефлексов, ожоги третьей степени, покрывающие более 20% кожи, сильная потеря крови с нестабильными признаками жизни, серьезные повреждения жизненно важных органов).
5. Смерть.
Потенциальная опасность: Отвечать, только если реальная опасность = 0	Ввести код	Ввести код	Ввести код
Вероятная опасность истинной попытки самоубийства при отсутствии ущерба здоровью (в представленных ниже примерах, хотя определенные действия и не привели к реальным физическим повреждениям, они потенциально могли привести к фатальному исходу: человек сунул пистолет в рот и нажал на курок, но произошла осечка, и поэтому не было нанесено физических повреждений; человек лег на рельсы, по которым к нему приближался поезд, но его оттащили, и поезд его не переехал).	-	-	-
0 = Поведение, которое вряд ли приведет к травмам
1 = Поведение, которое, вероятно, приведет к травмам, но вряд ли повлечет за собой смерть
2 = Поведение, которое, вероятно, приведет к смерти, несмотря на возможность оказания медицинской помощи

Сумма баллов:

Ключ (интерпретация): Оценка в тяжести суицидальных идей в "3" балла и выше свидетельствует о серьезном риске суицида. Оценка в "5" баллов, а также любые выявленные суицидальные действия означают наличие крайне высокого риска и абсолютной необходимости ургентных терапевтических мероприятий и госпитализации. Раздел "интенсивность суицидальных идей" позволяет более точно оценить тяжесть состояния, а также спрогнозировать его динамику.