XVI. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

XVI. Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Минздрава России N 1217н от 20 декабря 2012 г. "Об утверждении стандарта медико-санитарной помощи при маниакальном эпизоде в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)"

2. Приказ Минздрава России N 864н от 20 февраля 2013 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи при маниакальных эпизодах, мании без психотических симптомов"

3. Приказ Минздрава России N 1419н от 24 декабря 2012 г. "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при расстройствах настроения (аффективных расстройствах)".

Рекомендуемые дозы препаратов

Препарат	Рекомендуемая доза, мг/сут
Антипсихотические средства второго поколения (АВП)
Арипипразол	15-30
Зипрасидон капс.	40-160
Зипрасидон инъекции	10-40
Кветиапин**	300-800
#Клозапин	200-900 [212, 213]
Оланзапин**	5-20
#Палиперидон**	3-12 [203, 204, 205]
Рисперидон**	1-6
Луразидон**	20-120
Карипразин**	3-6
Антипсихотические средства первого поколения (АПП)
Хлорпромазин** табл.	25-1500
Хлорпромазин** инъекции	25-1000 в/в 25-600 в/м
Галоперидол** инъекции	5-20
Зуклопентиксол** табл.	2-150
Зуклопентиксол** Раствор для внутримышечного введения (масляный)	50-150
Левомепромазин** табл.	200-300
Левомепромазин** инъекции	75-250
Хлорпротиксен	50-1200
Производные бензодиазепина
Диазепам** табл.	1-60
Диазепам** р-р для инъекций	5-10
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**, табл.	0,5-6
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин**, р-р д/инъекций	0,5-9
#Лоразепам**	2-10 [272, 288]
#Мидазолам**, р-р д/инъекций	2,5-5 [84, 88, 273, 305]
Противоэпилептические препараты
Лития карбонат	0,6-2,1 Плазменная концентрация 0,8-1,2 мкг/мл
Ламотриджин	25-400
Карбамазепин**	400-1600
Вальпроевая кислота**	1000-2000
#Окскарбазепин**	600-1200 [216]
#Топирамат**	25-600 [138, 147, 148]
#Габапентин	300-900 [214, 215]
Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
Амитриптилин**	50-200
Имипрамин**	25-200
Кломипрамин** табл.	50-250
Кломипрамин** инъекции	25-150 в/м 50-75 в/в
Миансерин	30-90
Пипофезин**	25-500
Тразодон	100-600
Ингибиторы моноаминоксидазы (тип А) (ИМАО)
Пирлиндол	50-400
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Пароксетин**	20-50
Сертралин**	50-200
Флувоксамин	50-300
Флуоксетин**	20-60
Циталопрам	20-40
Эсциталопрам	10-20
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина Другие антидепрессанты (СИОЗСН)
Венлафаксин	75-375
Дулоксетин	60-120
Милнаципран	100
Другие антидепрессанты
#Агомелатин**	25-50 [175]
Вортиоксетин	5-20
Препараты других групп
#Дроперидол**	2,5-10 [84, 87, 88]
дексмедетомидин	0,2-1,4 микрограмм/кг/ч
эйкозапентаеновая кислота (биологически активная добавка)	2000-10000 [134-136]
#левотироксин натрия**	300 мкг [140, 178]
#ацетилцистеин**	до 2000 [141]
#прамипексол**	0,325-4,5 [177]
#Прометазин, инъекции	25-50 [275, 276]
Флумазенил, инъекции (антагонист производных бензодиазепина)	300-600 мкг

Ориентиры для первичного выбора нормотимика в начале профилактической терапии БАР

Таблица 1. Клинические ориентиры для первичного выбора нормотимика в начале профилактической терапии БАР

Диагноз	Характер фазообразования	Преобладающая симптоматика в течении заболевания		Препарат первичного выбора
				лития карбонат	**вальпроевая кислота	**карбамазепин	ламотриджин
БАР I	Альтернирующее течение	Преобладание депрессий	Нет психотической симптоматики	+	+	+	+
			Есть психотическая симптоматика	-	+	+	-
		Преобладание маний	Нет психотической симптоматики	+	+	-	-
			Есть психотическая симптоматика	-	+	-	-
	Континуальное/быстроциклическое течение	Преобладание депрессий	Нет психотической симптоматики	-	+	+	-
			Есть психотическая симптоматика	-	+	+	-
		Преобладание маний	Нет психотической симптоматики	-	+	-	-
			Есть психотическая симптоматика	-	+	-	-
БАР II	Альтернирующее течение	Преобладание депрессий	Нет психотической симптоматики	+	+	+	+
			Есть психотическая симптоматика	-	+	+	-
		Преобладание гипоманий	Нет психотической симптоматики	+	+	-	-
			Есть психотическая симптоматика	-	+	-	-
	Континуальное/быстроциклическое течение	Преобладание депрессий	Нет психотической симптоматики	-	+	+	+
			Есть психотическая симптоматика	-	+	+	+
		Преобладание гипоманий	Нет психотической симптоматики	-	+	-	-
			Есть психотическая симптоматика	-	+	-	-

Таблица 2. Меры предосторожности и противопоказания к применению лития карбоната, карбамазепина**, вальпроевой кислоты** и ламотриджина.

	лития карбонат	карбамазепин**	вальпроевая кислота**	ламотриджин
Абсолютные противопоказания	1. Заболевания почек со снижением их функции (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.)	1. Атриовентрикулярная блокада и другие нарушения сердечного ритма. 2. Аллергическая гиперчувствительность к карбамазепину** или ТЦА. 3. Сочетание с ИМАО или применение менее, чем через 2 недели после их отмены. 4. Тяжёлые заболевания печени со снижением функции.	1. Аллергическая гиперчувствительность к вальпроевой кислоте** 2. Тяжёлые заболевания печени со снижением функции (острые и хронические гепатиты и др.) 3. Геморрагический диатез.	1. Аллергическая гиперчувствительность к ламотриджину
Относительные противопоказания	1. Эу- и гипотиреоидный зоб, микседема. 2. Бессолевая диета. 3. Помутнение хрусталика (старческая катаракта). 4. Костные заболевания, сопровождающиеся остеопорозом. 5. Заболевания, протекающие с высокой температурой и обильным потоотделением. 6. Первые 3 месяца беременности и период лактации (50% содержания в крови проникает в молоко).	1. Повышение внутриглазного давления (глаукома). 2. Сердечно-сосудистая недостаточность. 3. Почечная и печёночная недостаточность. 4. Пожилой возраст. 5. Заболевания крови, сопровождающиеся угнетением белого ростка. 6. Аденома предстательной железы. 7. Первые 3 месяца беременности и период лактации (30-60% содержания в крови проникает в молоко).	1. Сердечно-сосудистая недостаточность. 2. Почечная и печёночная недостаточность. 3. Заболевания крови особенно сопровождающиеся тромбоцитопенией). 4. Первые 3 месяца беременности и период лактации (1-10% содержания в крови проникает в молоко, поэтому в этих случаях выбор ВАЛ предпочтителен)	1. Почечная недостаточность 2. Печеночная недостаточность 3. Беременность и период лактации
Предосторожности	1. Контроль функции щитовидной железы 1 раз в 6 месяцев. 2. Анализ крови общий 1 раз в 6 месяцев. 3. Контроль за функцией почек (анализ мочи, определение концентрационной способности почек, клиренса креатинина, электролитов, азота мочевины в крови) 1 раз в 6 месяцев. 4. Обследование окулиста (выявление начальных форм помутнения хрусталика) 1 раз в год.	1. Вождение автомобиля и управление различными механизмами. 2. Контроль форменных элементов крови 1 раз в месяц (еженедельно в первый месяц лечения). 3. Контроль за функцией печени 1 раз в 6 месяцев. 4. Анализ мочи 1 раз в 6 месяцев, включая клиренс креатинина. 5. ЭКГ 1 раз в 6 месяцев 6. Анализ крови на электролиты (проверка гипонатремии) 1 раз в 6 месяцев.	1. Контроль форменных элементов крови и свёртываемости 1 раз в 6 месяцев. 2. Контроль за функцией поджелудочной железы 1 раз в 6 месяцев. 3. Обследование желудка 1 раз в год. 4. Контроль за функцией печени 1 раз в 6 месяцев (в первый месяц лечения допускается транзиторное повышение трансаминаз). 5. Анализ мочи 1 раз в год (может давать ложноположительную реакцию на ацетон).	1. Вождение автомобиля и управление различными механизмами 2. Тщательный контроль возможных аллергических реакций 3. снижение дозировок при нарушении функции печени и почек 4. назначать с осторожностью при беременности и лактации 5. коррекция дозы при назначении или отмене сопутствующей терапии
В анамнезе особое внимание обращать на:	1. Воспалительные заболевания почек. 2. Нарушения функции щитовидной железы.	1. Кожные аллергические реакции. 2. Гепатиты. 3. Угнетение функции кроветворного ростка костного мозга. 4. Нарушения сердечного ритма.	1. Аллергические гепатиты. 2. Нарушение системы свёртывания крови.	1. Аллергические реакции

Таблица 4. Некоторые сравнительные фармакокинетические параметры лития карбоната, карбамазепина**, вальпроевой кислоты** и ламотриджина

Параметры\препарат	лития карбонат	карбамазепин**	вальпроевая кислота**	ламотриджин
Наиболее частый интервал среднесуточных доз в г	0,6-1,2	0,4-1,0	0,6-1,4	0,2-0,4
2. Оптимальный интервал терапевтической концентрации в плазме крови	0,5-0,8 ммоль/л	6-8 мкг/мл	50-100 мкг/мл	2-10 мкг/мл
3. Зависимость между концентрацией препарата в крови и эффектом профилактической терапии	++ (чёткая, прямая)	? (сомнительная)	+ (непрямая) менее очевидна по сравнению с карбонатом лития	?
4. Токсическая концентрация	1,5 ммоль/л	18 мкг/мл	200 мкг/мл	?
5. Аутоиндукция печёночных ферментов (возможность спонтанного снижения препарата в крови с необходимостью корректировки дозы)	-	+	-	-
6. Пик сывороточной концентрации при пероральном приёме	через 1-3 часа	через 4-10 часов	через 1-4 часа	Через 2,5 часа
7. Связывание с белками крови (в %)	0	75	90	55
8. Время полужизни в крови	8-41 часов (в среднем 24 ч)	30-40 час. (8-17 час. при длительном применении вследствие ферментативной аутоиндукции)	8-17 часов	24-35 час. (в среднем - 32,8 часа) - однократная доза
9. Достижение стабильной фазы концентрации в плазме крови	через 2-6 дней (не меняется при длительном приёме)	через 7-10 дней сначала и через 3-5 дней при изменении дозы после длительного приёма	через 2 дня (не меняется при длительном приёме)	через сутки (изменения при длительном приеме неизвестны)
10. Основные пути выведения из организма	80-90% с мочой в неизменном виде	2% с мочой и калом в неизменном виде, остальное метаболизируется в печени путём гидроксилирования и послед. соединение с глюкуроновой кислотой	3% с мочой и калом в неизменном виде, остальное метаболизируется в печени путём соединения с глюкуроновой кислотой	10% с мочой и 2% с калом в неизменном виде, остальное метаболизируется в печени путем соединения с глюкуроновой кислотой