Приложение Г2. Карта самостоятельной регистрации колебаний настроения

Приложение Г2

Карта самостоятельной регистрации колебаний настроения

Лечение (отметьте число таблеток, принимаемых ежедневно)								Ежедневные заметки
_______ мг	Атипсихотик ______ мг	_______ мг	АД ______ мг	Антиконвульсант _____ мг	Бензодиазепин _____ мг	Литий _____ мг	Психотерапия
								Вес

Настроение оценивайте дважды в день для регистрации его улучшения и ухудшения

Карта самоотчета

0 = отсутствует 1 = незначительная 2 = умеренная 3 = выраженная		Количество часов сна за прошедшую ночь	Депрессия			Норма	Подъем			Психотические симптомы, странные мысли, галлюцинации
			Тяжелая	Умеренная	Легкая	Настроение незначительно приподнято или снижено. Симптоматики нет. Обведите кружком дни менструаций	Легкий	Умеренный	Тяжелый
			Значительное ухудшение Утрата трудоспособности	Значительное ухудшение Нет утраты трудоспособности	Незначительное ухудшение		Незначительное ухудшение	Значительное ухудшение Нет утраты трудоспособности	Значительное ухудшение Утрата трудоспособности
Раздражительность	Тревога
						1
						2
						3
						4
						5
						6
						7
						8
						9
						10
						11
						12
						13
						14
						15
						16
						17
						18
						19
						20
						21
						22
						23
						24
						25
						26
						27
						28
						29
						30

Лист самоотчета

Со времени последнего визита:	Да	Нет
У Вас были периоды, когда Вы чувствовали подавленность и тоску большую часть дня почти ежедневно?
Если были, они продолжались две недели или более?
Вы чувствовали потерю интереса почти ко всему или переставали радоваться тому, что Вас обычно радует?
Если чувствовали, это продолжалось две недели или больше?
У Вас были периоды чрезвычайно приподнятого самочувствия или слишком бурной деятельности, так, что даже окружающие замечали Ваше не совсем обычное состояние, а чрезмерная активность приводила к неприятностям?
Если были, это было что-то большее, чем просто хорошее настроение?
Кто-нибудь (не из врачей) говорил Вам, что это болезненное состояние?
У Вас были периоды сильной раздражительности, при которых Вы почти без причины начинали кричать, спорить, могли ударить кого-то?
Вы считаете, что это неприятности вызывают у Вас перепады настроения? Если да, расскажите, какие неприятности меняют Ваше самочувствие.
Вы больны чем-либо? Перечислите свои заболевания на данный момент.

Со времени последнего визита:	Да	Нет
У Вас были периоды, когда Вы чувствовали подавленность и тоску большую часть дня почти ежедневно?
Если были, они продолжались две недели или более?
Вы чувствовали потерю интереса почти ко всему или переставали радоваться тому, что Вас обычно радует?
Если чувствовали, это продолжалось две недели или больше?
У Вас были периоды чрезвычайно приподнятого самочувствия или слишком бурной деятельности, так, что даже окружающие замечали Ваше не совсем обычное состояние, а чрезмерная активность приводила к неприятностям?
Если были, это было что-то большее, чем просто хорошее настроение?
Кто-нибудь (не из врачей) говорил Вам, что это болезненное состояние?
У Вас были периоды сильной раздражительности, при которых Вы почти без причины начинали кричать, спорить, могли ударить кого-то?
Вы считаете, что это неприятности вызывают у Вас перепады настроения? Если да, расскажите, какие неприятности меняют Ваше самочувствие.
Вы больны чем-либо? Перечислите свои заболевания на данный момент.
Вы принимаете психиатрические препараты, кроме назначенных нами? Перечислите все лекарства, которые Вы принимаете. Дата начала последней менструации.

За последние 10 дней сколько дней Вы чувствовали:
Тоску или подавленность большую часть дня?	_____ из 10 дней	Повышенную раздражительность?	_____ из 10 дней
Потерю способности радоваться и получать удовольствие?	_____ из 10 дней	Тревогу?	_____ из 10 дней
Ненормально приподнятое настроение?	_____ из 10 дней

За последнюю неделю:
Вспомните сутки, в которые Вы спали меньше всего.	часов	Вспомните сутки, в которые Вы спали больше всего.	часов
Сколько часов составил сон?		Сколько часов составил сон?

У Вас были:	Да	Нет	У Вас были:	Да	Нет
Приступы безотчетной тревоги?			Головные боли
Расстройства пищеварения?			Масса тела: __________

Что Вы употребляете?
Кофе	___ чашек в день	Спиртное	(напитки) 1. ___ мл в нед. 2. ___ мл в нед. 3. ___ мл в нед.
Сигареты	___ в день	Наркотики	(какие, сколько) 1. ___ в нед. 2. ___ в нед.

	Ослабленное				Нормальное			Усиленное
Оцените своё самочувствие за последнюю неделю по сравнению с нормальным состоянием в каждом пункте:	Всегда в сильной степени		Почти каждый день	Часто	Слабо или редко	Нормально	Слабо или редко	Часто	Почти каждый день		Всегда в сильной степени
Сон
Способность получать удовольствие и радоваться обычным вещам
Чувство собственного достоинства
Энергия
Способность сосредоточиться
Отвлекаемость
Аппетит
Суетливость, неуспокоенность
Темп мыслей и речи
Мысли о бесцельности жизни, мысли о самоубийстве
Болтливость
Вихрь мыслей
Вынашивание планов, начало новых дел
Поведение, которое со стороны может казаться безрассудным, рискованным

Какие лекарственные препараты Вы принимали со времени предыдущего визита?

Лекарственный препарат	Полная доза в сутки	Сколько Вы пропустили за неделю? (мг)	Побочные эффекты препарата	Если побочных эффектов не было, отметьте это